急性梗阻性化脓性胆管炎治疗

1.处理原则 AFC 一经诊断，应迅速采用强有力的非手术治疗措施。根据病人对治疗的早期反应，来决定进一步采取何种治疗对策。如经过数小时的非手术治疗和观察，病情趋于稳定，全身脓毒症表现减轻，腹部症状和体征开始缓解，则继续采用非手术疗法。一旦对非手术治疗反应不佳，即使病情没有明显恶化或病情一度好转后再度加重，则应积极地进行胆道减压引流。早期有效地解除胆道梗阻、降低胆压是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的基本着眼点和关键环节。长期实践证明，外科手术是最迅速、最确切的胆管减压方法。但是，急症手术也存在一些不利之处：首先，患者处于严重感染中毒状态下，对手术和麻醉的耐受能力均差，手术死亡率和并发症率较择期手术高;第二，局部组织因急性炎变，有时合并凝血功能障碍甚至伴有肝硬化、门静脉高压，加以过去胆道手术所形成的瘢痕性粘连等，常给手术带来很大困难，少数极困难者亦有由于渗血不止或找不到胆管而被迫终止手术;第叁，由于此症常发生在合并有复杂胆道病理改变的基础上，如广泛的肝内胆管结石或肝胆管狭窄，在全身和局部恶劣条件下，不允许较详细探查和处理肝内胆管和肝脏病变，常需再次手术解决。近年来，非手术胆管减压术已成为急性梗阻性化脓性胆管炎急症处理方法之一，对胆道起到一定的减压作用，使病人渡过急性期，经充分检查和准备后，行计划性择期手术，从而避免因紧急手术时可能遗留的病变而需二期手术处理。但是，各种非手术胆管减压方法的治疗价值是有限的，有其特定的适应证，并且存在一定的并发症，不能完全取代传统的手术引流。因此，外科医生应根据病人的具体病情、梗阻病因及可能的肝胆系统病变范围来选择有利的胆道减压方式和时机，并处理好全身治疗和局部治疗、手术与非手术治疗的关系。

2.全身治疗 目的是有效地控制感染、恢复内环境稳定、纠正全身急性生理紊乱、积极地防治休克以及维护重要器官功能，为患者创造良好的手术时机，是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的基本措施，也是胆道减压术围术期处理的重要内容。

(1)一般处理措施：

①全面检查：对病人的主要脏器功能进行全面检查，除体格检查外，需紧急检查血尿常规，出、凝血时间，血小板计数，肝、肾功能，凝血酶原时间，血钾、钠、氯、血糖，二氧化碳结合力，心电图，血气分析等。

②纠正全身状态：对伴有低蛋白血症及维生素缺乏、凝血机制障碍者，应采取预防措施和全身支持治疗。例如给予输新鲜血、血浆、人血白蛋白、维生素(B、C、K 族)、叁磷腺苷(叁磷酸腺苷)、辅酶A、人血丙种球蛋白等，以增强机体的抵抗力。常规应用雷尼替丁等制酸药预防应激性溃疡发生。

③其他：禁食及胃肠减压;保持呼吸道通畅，给予吸氧;高热者采取物理降温，因用药物降温常对肝脏不利，故应慎用;解痉止痛。

(2)纠正全身急性生理紊乱：

①补充血容量和纠正脱水：应在动脉压、中心静脉压、尿量、血气和电解质、心肺功能等监测下补充血容量，纠正脱水。

②纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒：急性梗阻性化脓性胆管炎发病时往往由于病人不能进食，频繁呕吐，肠麻痹和腹腔内大量渗出而导致电解质紊乱。黄疸病人血钾常低于正常人，有时很低，以一般方式难以纠正，应根据临床症状并参考所测得的数据，给予有计划的纠正。AFC 时经常伴有代谢性酸中毒，常用5%碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力测定值给予，24h 可给400～600ml。若病人有心、肾功能不全，须限制钠盐摄入者，则可改用叁羟基氨基甲烷(THAM)80～100ml。

③营养和代谢支持：急性梗阻性化脓性胆管炎病人处于全身高代谢状态，同时由于肝脏首先受累而易于发生代谢危机。因此，当循环稳定后即应经胃肠外途径给以营养和代谢支持。急性梗阻性化脓性胆管炎宿主糖和氨基酸代谢紊乱，表现为肝细胞糖异生抑制和清除非支链氨基酸的功能障碍，因而应充分考虑到急性梗阻性化脓性胆管炎时病人的代谢病理特征设计合理的TPN 配方。有必要调整输入氨基酸的构成比，输入富含支链氨基酸的氨基酸溶液，以促进体内氨基酸的利用和肝脏蛋白质合成。肝功能异常患者易采用中、长链混合脂肪乳或结构脂肪乳。谷氨酰胺对胃肠道具有特殊的营养作用，肠黏膜的生长需要大量的谷氨酰胺，它在保护胃肠道黏膜屏障、防止细菌和毒素移位方面具有重要价值。如胃肠道能利用，尽量采用肠内营养。肝胆道疾病或胰腺疾病处于高代谢时，可选用以蛋白质水解物或氨基酸混合物为氮源的要素膳，如Isocal、Vivonex、爱伦多。肝功能衰竭者可应用低蛋白、高支链氨基酸的膳食，如Hepatic-Aid。

(3)抗菌药物治疗：合理地选择抗菌药物是有效地控制感染的重要环节之一。急性梗阻性化脓性胆管炎的细菌大多来自肠道，最常见的是混合细菌感染。在选用药物时，应首先选用对细菌敏感的广谱抗菌药物，既要注意能控制需氧菌，又要注意控制厌氧菌，同时强调要足量和联合用药，这既可扩大抗菌谱、增强抗菌效果，又可降低和延缓耐药性的产生。关于急性胆道感染的抗菌药物治疗方案尚无统一意见。一般认为，应根据胆汁细菌谱及其对药物敏感性、药物抗菌谱及毒性反应、药物在胆汁中的排泄和血中的浓度、患者机体状态等选择胆道抗感染药物。但必须注意，急性梗阻性化脓性胆管炎时胆道梗阻和肝脏功能损害均严重影响抗菌药物向胆道的排泄，抗菌药物在胆道内的浓度明显下降或为零。因此，抗菌药物在血中的浓度及抗菌谱比其在胆汁中的浓度更为重要。应用抗菌药物旨在控制胆道感染引起菌血症，对原发病治疗价值较小。在胆汁中能达到有效浓度的抗菌药物有青霉素、部分合成青霉素、头孢菌素、氯霉素、喹诺酮类药物及甲硝唑。在未能确定胆道感染的致病菌或未行药敏试验的情况下，可选择第二代或第叁代头孢菌素与甲硝唑配伍应用。近年有些学者提出通过门静脉给予抗菌药物的方法最为合理。它的优点是明显提高了入肝的药物浓度。插管可选经胃网膜右静脉或脐静脉。在用抗菌药物的治疗时，一旦感染控制，不宜过早停药，力求治疗彻底，以免复发。但长期应用时，还应考虑继发真菌二重感染问题。此外，还应注意卡那霉素、庆大霉素等对肾脏的毒性作用。

(4)防治休克：出现休克时，要严密监护，作好中心静脉压的测定和监护，动态分析。留置导尿管记录每小时的尿量和比重。防治休克主要包括以下几个方面：

①扩充血容量：有效血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及时补充和改善微循环及心排出量，则休克难以纠正。扩容的液体包括胶体液、晶体液和葡萄糖液。应根据病人具体情况合理组合才能维持内环境的恒定。开始可用平衡盐溶液及右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，以增加循环血量及渗透压，改善微循环和预防血栓形成，继之输给葡萄糖盐水和葡萄糖溶液。维持每小时尿量30ml 以上。

②纠正酸中毒：纠正酸中毒可以改善微循环，防止弥漫性血管内凝血的发生和发展，并可使心肌收缩力加强和提高血管对血管活性药物的效应。如酸中毒不纠正，则休克也难以控制。常用5%碳酸氢钠250～500ml。

③血管活性药物的应用：有扩血管和缩血管两类药物。无论应用何种血管活性药物，有效血容量必须补足，酸中毒必须纠正，这对扩血管药来讲尤为重要。除早期轻型休克或高排低阻型可单独应用缩血管药外，晚期病例或低排高阻型宜采用扩血管药，如山莨菪碱(654-2)、阿托品、酚妥拉明(苄胺唑啉)等。也可扩血管药和缩血管药联合应用，常用的药物为多巴胺或多巴酚丁胺与间羟胺(阿拉明)联用，既可增加心排出量又不增加外围血管阻力，并扩张肾动脉，以维护肾功能。缩血管药单独应用时以选用间羟胺或去氧肾上腺素(新福林)为宜。应用血管活性药物时宜将收缩压维持在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)，不宜过高，脉压差维持在2.7～4.0kPa(20～30mmHg)以上。

④肾上腺糖皮质激素：能抑制脓毒症时活化巨噬细胞合成、释放促炎性细胞因子，以及改善肝脏代谢，因而有助于控制急性梗阻性化脓性胆管炎时肝内及全身炎症反应。能使血管扩张改善微循环，增强对血管活性药物的反应，在一定程度上具有稳定细胞溶酶体膜的作用，减轻毒血症症状。强调早期、大剂量、短程使用。常用剂量为氢化可的松每天200～400mg，地塞米松每天10～20mg,待休克纠正后即应停用。

⑤防治弥漫性血管内凝血：可用复方丹参注射液20～40ml 加入10%葡萄糖液250ml 中静滴， 1～2 次/d。亦可用短程小量肝素治疗，剂量为0.5～1.0mg/kg，每4～6 小时静滴1 次，使凝血时间(试管法)延长至正常的2～3 倍。如用双嘧达莫(潘生丁)可取得协同作用，肝素剂量可酌减，双嘧达莫用量成人50～100mg/次，1 次/6h，缓慢静注。抑肽酶2 万～4 万U/次，1次/6h，静滴，可同时抗凝和抗高纤溶状态。

⑥强心剂的应用：急性梗阻性化脓性胆管炎时，多为低排高阻型休克，故宜早期使用毛花苷C(西地兰)0.4mg 加入5%葡萄糖40ml 中静滴，以增强心肌功能，使肺循环及体循环得以改善。如发生心功能衰竭，4～6h 可重复1 次。有人提出，单克隆抗体及血浆置换治疗感染性休克，目前临床效果有限。

(5)积极支持各器官系统功能和预防多器官功能衰竭：

①注意肝脏功能变化：AFC 往往引起肝脏功能的严重损害，目前监测方法尚不能及早发现肝功能衰竭，多在出现精神症状、肝性脑病后作出诊断，因此必须高度重视肝脏功能的保护。应停止使用对肝脏有损害，需在肝脏代谢的药物均应减量。经常复查肝功能。动态观察胆汁引流的量与性状，准确地记录每天胆汁量以及颜色、浓度等的变化。AFC 时，由于肝细胞、毛细胆管受损害，胆汁分泌与重吸收都受影响，有时胆汁量多，每天可多达4000～7000ml，颜色淡，可引起大量水与电解质丢失，进一步加重肝脏负担。使用生长抑素可明显减少胆汁分泌量。胆管外引流后，肠道内胆盐明显减少，不能有效地抑制细菌繁殖和内毒素，而大量内毒素经门静脉至肝内，可进一步加重肝脏的损害，口服胆盐可明显减少肠道内细菌及内毒素。加强肠道灭菌和清洁也十分重要，卡那霉素可抑制肠道细菌，使肝内的内毒素量明显减少。

②防止肾功能衰竭：由于感染、中毒、脱水、电解质失调以及高胆红素血症常导致肾脏的损害。肾功能衰竭的临床判定指标虽然明确，多能及早发现，但肾脏不像肝脏那样具有较大储备力，一旦发生衰竭，救治亦比较困难，因此应注意预防肾功能衰竭和对肾脏的监护。应在充分补足液体量的同时间断应用利尿药，以利于排除毒性物质、“冲洗”沉积于肾小管内的胆栓。当少尿或无尿时，应给予大剂量呋塞米(速尿)(400～500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛尔(心得安)，也可用微量泵持续静脉泵入多巴胺。多尿期更应注意利尿药的合理使用，应逐渐减少药量，并及时补充水及电解质的丢失。

③预防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期临床上也无简便易行的观察指标，一旦症状明显，肺功能障碍处于不可逆状态，往往缺乏有效治疗措施。必要时可用呼吸道持续正压呼吸(PEEP)，以提高组织的氧供应。

(6)中西医结合治疗：祖国医学认为急性梗阻性化脓性胆管炎属黄疸范畴，病因为湿热。按其临床症状可归纳为“痛、热、黄、厥”四大症征。其发病机制为湿热瘀结，瘀久化热，久热成脓，热毒炽盛，热极而易转为热厥。因胆为六腑之一，宜泻而不藏，性喜疏达，以通为用。故治疗原则应标本兼治，以通为用。可将其治法归纳为3 个方面：①扶正养阴、回阳救逆：适用于休克期。常与西医的各种抗休克措施配合应用，可选用生脉散、复方丹参注射液、参附汤。②清热解毒、凉血散血：在于抗感染和减轻各种毒血症状和出血倾向，常与西医的抗菌药物和激素等配合应用;③通里攻下、利胆排石：主要采用泻药和利胆的中药，可选用清胆汤、胆道排石汤。根据中医辨证原则，扶正祛邪，清热解毒，舒肝利胆，活血化瘀，健胃健脾等，调理和改善机体脏器功能，提高抗病能力，增强免疫和清除内毒素，防治并发症，提高治愈率。

3.非手术胆道减压 胆管梗阻所致的胆管内高压是炎变发展和病情加重的基本原因，不失时机地有效胆管减压是缓解病情和降低病死率的关键。近年来，非手术性胆道减压术已用于AFC 的治疗，并获得了一定的疗效。

(1)内镜鼻胆管引流(ENBD)：ENBD 是通过纤维十二指肠镜，经十二指肠乳头向胆管内置入7F 鼻胆管引流管，由十二指肠、胃、食管、鼻引出体外。此法具有快捷、简便、经济、创伤小、病人痛苦小、并发症少、恢复快、不用手术和麻醉等特点，是一种安全可靠的非手术引流减压方法。除重症患者需经纠正休克后施术外，即使是危重老人，一经确诊均可立即进行治疗。在紧急内镜处理时，甚至可在床旁无X 线透视设备的条件下完成部分病例ENBD 置管引流。ENBD 可重复行胆道造影，具有诊断价值，能明确胆管梗阻的原因和程度，可抽取胆汁进行细菌培养、取出胆道蛔虫，对于泥沙样结石、胆泥或结石小碎片，可经鼻胆管冲洗引流。通过Oddi 括约肌切开(EST)，用气囊导管或取石篮将结石取出，如胆管内的结石太大，取出困难，可用特制的碎石篮先将结石夹碎。部分病例经单用此法可得到治愈。但这一积极措施只适用于部分胆道病变如胆总管下端结石的病例，而在高位胆管阻塞时引流常难达到目的。对于胆总管多发结石包括需机械碎石的大结石，在紧急情况下完全清除胆管病变，建立满意胆道减压并非必要，并具有潜在的危险性。EST 还有利于胰液的引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。影响其治疗效果的主要因素是鼻导管管径较细，易为黏稠脓性胆汁、色素性结石沉渣和胆泥所堵塞。因此，泥沙样胆结石引起者，不宜采用ENBD。最常见的并发症是咽部不适、咽炎及导管脱出。导管反复插入胰管，也有感染扩散，可诱发胰腺炎，甚至发生急性重症胰腺炎。ENBD 前后应用生长抑素以及直视下低压微量注射造影剂可降低胰腺炎的发生。

(2)内镜胆管内支撑管引流：经纤维内镜置入胆管内支撑管引流，它不仅可以解除胆管梗阻，通畅胆汁引流，排出淤滞的胆汁，而且保证了胆肠的正常循环，是一种比较理想的、符合生理的非手术引流方法。内支撑管分别由聚乙烯、聚四氟乙烯制成。现多采用一种有许多侧孔两端各有侧瓣的直的内支撑管(5～9F)。最常见的并发症是胆汁引流不通畅引起胆管炎。缺点是不能重复造影，支撑管堵塞时不能冲洗，只有在内镜下换管。

(3)经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)：PTCD 是在PTC 的基础上，经X 线透视引导将4～6F 导管置入阻塞以上胆管的适当位置，可获得满意的引流效果。它既可以引流肝外胆道，也可引流单侧梗阻的肝内胆管。本法适用于肝内胆管扩张者，特别适用于肝内阻塞型。具有操作方便、成功率高、疗效显着等特点。可常规作为此症的初期治疗措施，为明确胆道病变的诊断及制订确定性治疗对策赢得时间。PTCD 内引流是使用导丝通过梗阻部位进入梗阻下方，再将有多个侧孔的引流管沿导丝送入梗阻下方，使胆汁经梗阻部位进入十二指肠。若肝门部梗阻，在左、右肝管分别穿刺置管是需要的。PTCD 本身固有的并发症包括出血、胆瘘、诱发加重胆道感染及脓毒症。PTCD 中任何增加胆道压力的因素，如胆道内注入造影剂或冲洗液时，均可诱发加重脓毒症。在行PTCD 时，仅需注入少量造影剂，达到了解胆管的轮廓以指引插管方向和确定导管位置的目的即可，尽量不增加胆内压。进行完善的造影，应在PTCD 后数天病情确已稳定后进行。当肝内结石致肝内胆管系统多处梗阻，或肝内不同区域呈分隔现象以及色素性结石沉渣和胆泥易堵塞引流管时，引流出来的胆汁量常不能达到理想程度。因此，应选择管径足够大的导管，在超声引导下有目的地作选择性肝内胆管穿刺。PTCD 后每天以抗菌药物液常规在低压下冲洗导管和胆管1～2 次。引流过程中，一旦发现PTCD 引流不畅或引流后病情不能改善时，应争取中转手术。经皮肝穿刺后，高压脓性胆汁可经穿刺孔道或导管脱落后的窦道发生胆管腹腔瘘，形成局限性或弥漫性腹膜炎，还可在肝内形成胆管血管瘘而导致脓毒败血症、胆道出血等并发症，故仍须谨慎选用，不能代替剖腹手术引流。在老年、危重不能耐受手术者，可作为首选对象。对于凝血机制严重障碍、有出血倾向或肝肾功能接近衰竭者，应视为禁忌证。

4.手术治疗 近年来由于强有力的抗菌药物治疗和非手术胆道减压措施的应用，使需要急症手术处理的AFC 病例有减少趋势。然而，各种非手术措施并不能完全代替必要的手术处理，急症手术胆道减压仍是降低此症病死率的基本措施。目前，摆在外科医生面前的是手术的适应证和时机的选择。因此，应密切观察病情变化以及对全身支持治疗和非手术胆管减压的反应，在各器官功能发生不可逆损害病变之前，不失时机地手术行胆道引流。手术治疗的目的是解除梗阻，祛除病灶，胆道减压，通畅引流。

(1)手术适应证：手术时机应掌握在Charcot 叁联征至Reynold 五联征之间，如在已发生感染性休克或发生多器官功能衰竭时手术，往往为时过晚。恰当地掌握手术时机是提高疗效的关键，延误手术时机则是病人最主要的死亡因素。若出现下列情况时应及时手术：①经积极非手术治疗，感染不易控制，病情无明显好转，黄疸加深、腹痛加剧、体温在39℃以上，胆囊胀大并有持续压痛;②出现精神症状或预示出现脓毒性休克;③肝脓肿破裂、胆道穿孔引起弥漫性腹膜炎。对于年老体弱或有全身重要脏器疾病者，因代偿功能差，易引起脏器损害，一旦发生，难以逆转，故应放宽适应证，尽早手术。

(2)手术方法：手术方式主要根据病人的具体情况而定，其基本原则是以抢救生命为主，关键是行胆道减压，解除梗阻，通畅胆流。手术方式应力求简单、快捷、有效，达到充分减压和引流的目的即可。有时为了避免再次手术而追求一次性彻底解决所有问题，在急症手术时做了过多的操作和过于复杂的手术，如术中胆道造影、胆囊切除、胆肠内引流术等，对病人创伤大，手术时间延长，反而可加重病情。对于复杂的胆道病变，难以在急症情况下解决者，可留做二期手术处理。分期分阶段处理，是病情的需要，也是正常、合理的治疗过程。强调应根据病人具体情况采用个体化的手术方法。

①急诊手术：急诊手术并非立即手术。在实施手术前，需要4～8h 的快速准备，以控制感染、稳定血压及微循环的灌注，保护重要器官，使病人更好地承受麻醉和手术，以免发生顽固性低血压及心搏骤停，更有利于手术后恢复。

A.胆总管切开减压、解除梗阻及T 管引流：是最直接而有效的术式，可以清除结石和蛔虫，但必须探查肝内胆管有无梗阻，尽力去除肝胆管主干即1～ 2 级分支内的阻塞因素,以达到真正有效减压目的。胆管狭窄所致梗阻常不允许在急症术中解除或附加更复杂的术式，但引流管必须置于狭窄以上的胆管内。遗漏肝内病灶是急诊手术时容易发生的错误。怎样在手术中快速、简便地了解胆系病变和梗阻是否完全解除，应引起足够重视。术中胆管造影费时，而且高压注入造影剂会使有细菌感染的胆汁逆流进入血液循环而使感染扩散，因而不适宜于急诊手术时应用。术中B 超受人员和设备的限制。术中纤维胆道镜检查快捷安全，图像清晰，熟练者5～10min 即可全面观察了解肝内外胆道系统，尚有助于肝内外胆管取石及病灶活组织检查，值得推广。若病情许可，必要时可劈开少量肝组织，寻找扩大的胆管置管引流。失败者可在术中经肝穿刺近侧胆管并置管引流，也可考虑U 型管引流。术后仍可用胆道镜经T 管窦道取出残留结石，以减少梗阻与感染的发生。

B.胆囊造瘘：胆囊管细而弯曲还可有炎性狭窄或阻塞因素，故一般不宜以胆囊造瘘代替胆管引流，在肝内胆管梗阻更属禁忌。肝外胆管梗阻者，若寻找胆管非常艰难，病情又不允许手术延续下去，亦可切开肿大的胆囊，证实其与胆管相通后行胆囊造瘘术。

C.胆囊切除术：胆管减压引流后可否顺便切除胆囊，需慎重考虑。对一般继发性急性胆囊炎，当胆管问题解决后，可恢复其形态及正常功能，故不应随意切除。严重急性胆囊炎症如坏疽、穿孔或合并明显慢性病变，可行胆囊切除术。有时也要根据当时病情具体对待，如全身感染征象严重、休克或生命体征虽有好转但尚不稳定者，均不宜切除胆囊，以选择胆囊造瘘更恰当。

D.胆肠内引流术：胆肠内引流术应慎重，我国肝内胆管结石、狭窄多见，在不了解肝内病变情况下，即使术中病情许可，加做胆肠内引流术确带有相当盲目性，可因肝内梗阻存在而发生术后反复发作的反流性化脓性胆管炎，给患者带来更多痛苦及危险。但是，对于部分无全身严重并发症，主要是由于胆道高压所致神经反射性休克，在解除梗阻，大量脓性胆汁涌出后，病情有明显好转，血压等重要生命体征趋于平稳，梗阻病变又易于一次彻底解决的年轻病人，可适当扩大手术范围，包括对高位胆管狭窄及梗阻的探查如狭窄胆管切开整形和胆肠内引流术。胆肠内引流术除能彻底解除梗阻外，还有以下优点：①内引流术使胆汁中的胆盐、胆酸直接进入肠道，可迅速将肠道内细菌产生的内毒素灭活并分解成无毒的亚单位或微聚物，降低血中内毒素浓度，减轻内毒素对心、肺、肝、肾及全身免疫系统的损害，起到阻断病情发展的作用。②有益于营养物质消化吸收，胆汁进入肠道有利脂肪及脂溶性维生素消化吸收，改善病人营养状况。③避免水、盐、电解质及蛋白质的丢失，有益于内环境稳定。④缩短住院时间。⑤避免再次手术。②择期手术：AFC 病人急性炎症消退后，为了去除胆道内结石及建立良好的胆汁引流通道，需要进行择期手术治疗。

A.胆总管切开后取结石T 管引流：是最常用的方法，术中运用纤维胆道镜有助于发现及取出结石。

B.胆总管十二指肠侧侧吻合术：是简单、快速和有效的胆肠内引流术，但因术后容易产生反流性胆管炎和“漏斗综合征”等并发症，已很少被采用。然而，近来也有人认为应重新评价此术式。Madden 等指出手术后发生的胆管炎是下行性的而不是上行性的。有人认为如吻合口大于2.5cm，无梗阻因素存在，术后不会产生胆管炎。AFC 病人的胆总管通常明显地增宽，因而当与肠道吻合时，很易做大的吻合口。胆总管十二指肠侧侧吻合术的优点为术后内镜可以从十二指肠通过吻合口直接进入胆总管提供方便。如有胆管残余结石或复发性结石，可用小儿型端视式内镜从胆总管十二指肠吻合口取出。发生盲袋综合征时，可用“双管齐下法”，即经胆总管十二指肠吻合口及从Oddi 括约肌切开的开口处同时取石。

C.胆肠Roux-en-Y 式吻合术：有肝内胆管狭窄及结石存在时，可经肝膈面或脏面剖开狭窄胆管，取除肝内结石。胆管整形后与空肠作Roux-en-Y 式吻合。该手术被认为是较少引起胆内容反流的可靠内引流手术方法。有人提出将空肠襻的盲端置入皮下，术后如有复发结石或残留结石，可在局麻下切开皮肤，以空肠襻盲端为进路，用手指或胆道镜取石。

D.间置空肠胆管十二指肠的吻合术：既能预防反流性胆管炎和十二指肠溃疡，又能保证肠道的正常吸收功能，是目前较为理想的胆肠内引流方法。

E.肝叶切除手术：病变局限于一叶、段肝脏或因长期胆道梗阻而导致局限性肝叶萎缩及纤维化者，可作病变肝叶切除术。

③并发症的处理：

A.肝脓肿：提高对肝脓肿的警觉性，及时发现和处理好肝脓肿是防治感染性休克和多器官衰竭的重要环节。若手术前或手术中漏诊肝脓肿，即使胆管已有效引流，术后病情仍难以改善，即使一时好转也易反复。术中B 超可发现肝内小脓肿和多发性微小脓肿，无法引流者，可经网膜静脉置管滴注高浓度抗菌，药物全部经门静脉入肝，临床应用证明疗效较好。较大的单个或多个脓肿或不能耐受手术的大脓肿，可在B 超或CT 导向下经皮肝穿置管引流。对集聚的分隔性脓肿、邻近大血管或心包的脓肿、伴腹水及凝血机制障碍者慎勿采用。对于较大肝脓肿、多发性分隔脓肿、经皮肝穿引流失败的脓肿，可行手术切开引流。对局限于一侧肝叶或肝段的多发性蜂房样脓肿，中毒症状严重，局部处理困难，特别是合并反复胆道出血者，在权衡利弊后，为拯救生命适时地做病灶肝叶、段切除，应是惟一的选择。发现其他部位的脓肿也应及时引流处理。

B.胆道出血：胆道出血多能自行停止，呈周期性特征。动脉性出血，尤其出血量大时，需肝动脉结扎或栓塞治疗，来自门静脉或肝静脉分支出血者，必要时行肝叶或肝段切除。

C.腹腔脓肿：肝下诸间隙形成的局限性脓肿，可在B 超或CT 导向下经皮穿刺脓肿置管引流，如引流疗效差或较大分隔脓肿，则须剖腹探查，脓肿切开置管引流。

D.脓胸和胆管支气管瘘：先有严重的化脓性胆管炎反复发作，进而发生肝脓肿及膈下脓肿后穿破入胸，出现脓胸及肺部感染症状，可因咳胆汁样痰确诊，最终出现急性呼吸困难，病死率高。紧急胸腔闭式引流及胆道引流是暂时缓解胆道梗阻，减轻肺部并发症发展的有效措施，手术麻醉时可发生致命的健侧气管的胆汁误吸，必须采取预防措施。本病的治疗原则为解除胆道梗阻、引流膈下脓肿、切除瘘管、修补膈肌缺损、脓胸引流。少数肺部病变需作肺段、肺叶切除。胆道梗阻因素的及时和彻底解除是治疗本病的关键。