脊柱侧凸治疗

　　 一、非手术治疗　　

　　 （一）矫正体操疗法　　

　　 矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议，但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察组的消退率明显高，矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉，通过凸侧的骶棘肌，腹肌，腰大肌，腰方肌，调整两侧的肌力平衡，牵引凹侧的挛缩的肌肉，韧带和其他软组织，以达到矫形目的，矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸，可屈性好尚无明显结构性改变者，体操疗法可达到良好的治疗效果，而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用，因此，体操疗法仍为一种必要的辅助疗法，可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。　　

　　 （二）电刺激疗法　　

　　 支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法，但由于支具限制患者的日常活动，外形臃肿，在炎热地区，患者无法耐受透气不佳的支具，常使患儿或家长中途放弃治疗，而愿意接受电刺激治疗，目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器，两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置，两通道交替输出的矩形电刺激波，使两组椎旁肌轮替收缩与舒张，而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力，以期达到防止侧凸加重的目的，较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸，具体治疗方法：　　

　　 1.定位：治疗前摄站立前后位脊柱X线像，根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨，此肋骨与患者腋后线，腋中线相交点A，B为参考中心，在参考中心上，下各5～6cm处的腋后线及腋中线上作标志点，为放电极板位置，同一组电极极板的距离不要小于10cm。　　

　　 2.有效强度的确定：电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的，一般电刺激强度通过以下方法来估计：①电刺激肌肉收缩时，肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直，②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动，③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小，如未达到以上要求，应向前或向后调整电极板位置，或略增大同一组两电极板间距，找到最佳刺激点，并使电流强度逐渐增大到60～70mA。　　

　　 3.治疗：处方 第一周：第一天刺激为半小时，每日两次，第二天刺激1小时，每日两次，第三天刺激3小时，每日1次，以后每日一次，每次递增1小时，至第七天刺激7小时，电流量由第一天30mA到第七日的70mA，经一周白天治疗使患儿逐渐适应，并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板，以后改为晚上治疗，小儿入睡后开动仪器，使电流强度由30mA开始，几分钟后逐渐调到60～70mA，以免刺激太强，将患儿弄醒。　　

　　 在开始治疗阶段，注意发生皮疹，要经常核对刺激点，防止刺激强度及刺激时间不足，电刺激疗法需持之以恒，为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用。　　

　　 （三）支具疗法　　

　　 在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置，Winter等曾对95例Cobb角在30～39°的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗，骨生长成熟后停止使用，其后经过二年半的随诊，84%的侧凸无变化或有减轻，作者对215例平均Cobb角28度的特发性侧凸患者，颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰段侧凸采用Boston支具治疗，经平均26个月随诊，侧凸无变化或减轻的有效率为82%，支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸，对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效，常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类：即CTLSO及TLSO。　　

　　 1.CTLSO：固定范围包括颈椎，胸椎，腰椎和骶椎，Milwaukee支具是其代表，包绕骨盆的部分由塑料制成，外面附有三个立柱，一前二后，三根柱在颈部与颈圈相连，圈的后方为枕托，前方紧贴喉前托位下颌，CTLSO适用于顶椎在T8以上的侧凸，根据需要在立柱上补加压力垫或吊带，主垫应安放在侧凸顶椎的水平，压垫位置应尽量偏向外侧，以增加水平分力。　　

　　 2.TLSO：固定范围包括中，下胸椎，腰椎和骶椎，其中Boston支具是它的代表，TLSO适用于侧凸顶椎在T8以下的患者，支具由塑料制成，上端至腋下，下端包绕骨盆，该类支具可被衣服遮盖，不影响美观，患者容易接受，但这种支具必须用石膏取样，甚至在牵引下或加压垫下，取样做成阴模，后制成阳模，再用塑料在阳模上作成支具，才有较好的矫形作用。　　

　　 3.穿戴支具的时间：支具穿戴时间每日不少于23小时，1小时留作洗澡，体操等活动练习，支具治疗需持之以恒，若无禁忌，支具使用应至骨生长发育成熟，停用支具的指标：①4个月内身高未见增长，②Risser征4～5级（髂嵴骨骺长全及融合），取下支具后4小时摄片，Cobb角，达到上述指标，支具穿戴时间每日可为20小时，4个月后复查无变化，减为16小时，如再复查仍稳定改为12小时，再隔3个月，去除支具24小时后拍脊柱正位片，Cobb角仍无变化，即停止使用，在此期间如有畸形加重，仍需恢复每日23小时着用支具。　　

　　 （四）牵引疗法　　

　　 牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重，或使侧凸得到一定程度的改善，牵引疗法，目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备，使手术达到最大限度地矫正，防止手术一次性地牵张，避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生，牵引的方法很多，如颈牵引，斜台颈牵引，颈—骨盆套牵引，头颅—骨盆环牵引，卧位反悬吊牵引等，现将后两种介绍如下：　　

　　 1.头颅一骨盆环牵引：该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床，它由头环，骨盆环和四根支撑杆组成，头环由特制螺钉固定在头颅，骨盆环可由斯氏针，特制的螺钉，皮围腰或腰部石膏固定。　　

　　 （1）头颅环安装 患者头发剃光，仰卧，头由助手扶持并固定于床缘之外，皮肤常规消毒，局麻下操作，头环应套在头颅最大径线下方，位眉弓上和耳尖上各1cm，头环至头皮的距离为1～1.5cm，以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定，前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤，后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入，直至扭力为6kg左右（三个手指拧不动）为止，将颅钉拧入颅骨外板。　　

　　 （2）骨盆环安装 全麻或局麻后，患者取侧卧位，手术侧在上，由助手在后侧髂后上棘处放一斯氏针作导向，术者在前侧自髂前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯氏针，理想的穿出点应在髂后上棘中心，一侧穿针完毕，翻身操作对侧，斯氏针操作法困难，并发症多，目前大多采用螺钉固定法，即患者平卧骨科手术床，使骨盆悬空，由一助手把持骨盆环，由两位术者自两侧髂前上棘后下方各0.5cm处，由前向后每隔1.5～2.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉，直到骨盆环牢固为止。　　

　　 术后2～3天暂不牵引，待针眼疼痛消失后，安装支撑杆，术后三天应每天拧紧固定螺钉，并每天拧调节螺丝1～2圈，直至达到理想的矫正度。　　

　　 2.脊柱侧凸反悬吊牵引：该装置由牵引带，滑车，绳索及重锤组成，患者侧卧在牵引带中，侧弯的凸侧向下，重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床5～8cm，以患者的最大耐受度为限，若仅为术前准备，一般牵引时间两周左右，通过牵引，使凹侧软组织得到松解，使脊柱凹侧得到有效的伸展，该方法简单，方便，并发症少，力学合理，效果也较确切，患者可自由出入牵引装置，不需特殊护理，可在医院中牵引，也可在家中或临时病房中应用。　　

　　 二、手术治疗　　

　　 （一）手术适应证　　

　　 1.病因：特发性侧凸，青春期发展较快，Cobb角大于40°者应当手术治疗，先天性侧凸，特别是僵硬型，或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者，应当早期手术，因病程越长，发展愈严重矫正愈难。　　

　　 2.年龄：一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行，对先天性侧凸，为防止侧凸加重的局部融合应早期手术。　　

　　 3.侧凸程度：目前国内外一般规定在Cobb角40°以上者行手术治疗，40°以下者行非手术治疗。　　

　　 4.侧凸部位：旋转较重的胸椎侧凸，伴有明显胸廓畸形或驼背（hump角大）畸形者，比腰椎侧凸要提前手术，以防影响呼吸功能加重。　　

　　 5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术，进行减压解除截瘫因素，矫正和防止畸形进一步加重。　　

　　 6.对年龄较大的成年人侧凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不稳，亦可考虑固定融合术。　　

　　 （二）常用的手术　　

　　 1.Harrington手术 Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形，其装置主要有两部分组成，一为棒，二为钩，放在侧弯凹侧用撑开棒，放在凸侧用加压棒，撑开棒的近段为棘齿状，以便放在钩子内只允许撑开，不允许反回，其尾端为方形，以防插入下钩后旋转，加压棒较细，富有弹性；全长有螺纹，撑开棒的上钩为圆孔，尾端钩为方孔，加压棒的Rochester型，钩背面有槽，容易使加压棒及垫圈放入，撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节间，下钩放在腰椎椎板上缘，加压棒上钩放在肋骨横突关节，下钩放在腰椎椎板下缘，Harrington器械有较好的纵向支撑性能，对Cobb角大于50°效果较小，即角度小，矫正力差，而过大的角度可用2根撑开棒，或与加压棒合并应用。　　

　　 Harrington手术操作方法目前已经国际标准化，患者全麻后俯卧Hall-Relton手术支架上，皮肤灭菌，覆盖无菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1∶400，000肾上腺素溶液，以减少出血，在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作直线切口，骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织，直至显露出两侧小关节或肋骨横突关节，用自动撑开器撑开两侧肌肉，在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节，将其切开，放置上钩，在下终椎的下一椎板上缘放置下钩，在上，下钩之上各放一间钩，将脊柱外固定撑开器放在上，下两间钩之间，旋转撑开器螺纽，从凹侧将侧弯撑开，选择长度合适的撑开棒，使其穿入上，下钩的孔，取掉外撑开器，用撑钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开1～2棘齿，使达到最大限度的矫正，然后作术中唤醒试验，或诱发电位监测，证明无过度矫正，再将拟融合节段棘突，椎板及小关节去皮质作植骨床，然后行髂骨取骨或合并应用异体骨行植骨融合，闭合伤口前，放置1～2根负压引流管，以减少血肿，防止感染。　　

　　 若Harrington撑开棒与加压棒合并应用时，应先放置加压棒，目前Harrington撑开器械矫形，多与Luque节段性椎板下钢丝固定联合应用，以减少单纯Harrington手术后的脱钩，断棍等并发症。　　

　　 2.Luque手术 1976年由墨西哥Luque首先报告，他将两根“L”形金属棒置于侧弯节段的两侧椎板，把一根金属棒的短臂插入侧弯，上终椎上一棘突中，另一“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中，如此使两棒呈一长方形，控制金属棒上，下滑动或旋转，切除需要固定节段的所有棘间韧带，黄韧带，打开椎板间孔，自每一椎板间孔穿入钢丝，通过椎板下，从相邻的椎板间孔穿出，把每一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的金属棒上，使椎板和金属棒完全固定在一起。　　

　　 Luque手术步骤：体位，切口，显露同Harrington手术，显露完毕后行：　　

　　 1）椎板间开窗：咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带，先用咬骨钳咬开一小孔，伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开，然后用小斜面的Kerrison椎板咬骨钳伸入硬膜外间隙，轻轻下压硬膜外脂肪，上提咬除黄韧带，在椎板间隙开一个0.5cm直径的窗孔，以便钢丝通过。　　

　　 2）椎板下穿钢丝：把柔软，无弹力的0.8～1.0mm直径钢丝剪成长约50cm，折成双股，使顶端留有圆形小孔，将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗间距为直径的弧形，把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔，通过硬膜外间隙，紧贴椎板下，由上一椎板间孔开窗穿出，用小钩钩住钢丝顶端小孔，使钢丝紧贴椎板下提出，将双股钢丝顶端剪掉，使成单股，左右两侧分开，以备固定“L”形棒。　　

　　 3）固定“L”形棒 一般先在凹侧放置“L”形棒将一钢丝绕过金属棒，然后钢丝交叉拧紧，自上而下逐个结扎，在扭紧钢丝过程中，助手可轻力推压凸侧，以利矫形，再把另一“L”形棒放在凸侧，以同样方法，自上而下，逐个结扎每一椎板下穿出的钢丝，使两根“L”形棒，利用侧凸的顶椎为支点，如同“夹板”将侧凸得到矫正。　　

　　 植骨，融合等同Harrington手术，Luque手术固定牢靠，术后假关节发生率低，但每一钢丝通过硬膜外腔，增加了脊髓损伤的机会。　　

　　 3.Harri-Luque棘突基底骨扣钢丝固定法：作者自1985年采用Harrington与Luque联合器械，但不是椎板下钢丝固定，而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打孔器平行椎板钻两个并行的1.5mm直径的孔，分别由一侧向对侧通过两钻孔将带有骨扣的钢丝两端穿出（骨扣预先制备好），用穿过来的钢丝将该侧Harrington棒或Luque棒固定，这样，使钢丝通过骨扣对棘突由Wisconsin法原为横向拉力，变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力，因而大大增强了钢丝的固定能力，作者通过生物力学测定及经100余例临床实用对比证明，该方向对侧凸的矫正率及固定力，不弱于Luque法，但减少了Luque法椎板下穿钢丝的复杂性，避免或减少了直接损伤脊髓神经的机会。　　

　　 4.Dwyer手术：1969年澳大利亚的Dwyer采用从椎体前方矫正脊柱侧凸的手术方法，该手术主要适用于L1以下的侧凸畸形，特别对椎板有严重缺如或畸形，不能置钩的病例更为适合，手术一般从凸侧作胸腹联合切口，切除第10肋进入胸腔，在腹膜外显露T11～L5脊椎前外侧，结扎各横行于椎体的血管，纵行切开前纵韧带及骨膜，并向两侧作骨膜剥离，显露出椎体，切除侧凸范围内的各椎间盘，每一椎体上钉入一带孔的螺钉，钢索从孔中通过，抽紧钢索，使椎体靠近，凸侧切除后的椎间隙消失，使脊柱变直，压扁螺丝使钢索不能回缩，使侧弯得到矫正，该方法矫形满意，但并发症多。　　

　　 5.Zielke手术：Zielke装置实际是改良的Dwyer器械，其途径也是前方入路，本方法最大优点是矫正度大，能够去旋转；固定节段少，对畸形节段只有加压，没有撑开作用，因而对神经牵拉损伤的机会少。　　

　　 6.C.D手术：法国Cotrel和Dubousset于1984年报告了他们的新型脊柱侧凸矫形固定器械，主要适用于少年期特发性脊柱侧凸，是目前脊柱后路矫形手术中最有效的固定器械之一，但方法复杂，并发症较多。