新生儿窒息治疗

(一)治疗

复苏(resuscitation)必须分秒必争，由产，儿科医生合作进行。

1.复苏方案：采用国际公认的ABCDE复苏方案：A(airway)清理呼吸道，B(breathing)建立呼吸，C(circulation)恢复循环，D(drugs)药物治疗，E(evaluation and environment)评估和环境(保温)，其中评估和保温(E)贯穿于整个复苏过程中。

执行ABCD每一步骤的前后，应对评价指标即呼吸，心率(计数6s心率然后乘10)和皮肤颜色进行评估，根据评估结果做出决定，执行下一步复苏措施，即应遵循：评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作，如此循环往复，直到完成复苏。

严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其顺序不能颠倒，大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A，B及C步骤，仅极少数需要A，B，C及D步骤才可复苏，复苏过程中应用纯氧，也有用空气进行正压通气复苏成功的报道，复苏过程中应注意下述几点：

(1)清理呼吸道和触觉刺激后30s仍无自主呼吸，应视为继发性呼吸暂停，即刻改用正压通气。

(2)复苏过程中禁用呼吸兴奋剂。

(3)复苏过程中禁用高张葡萄糖，因为应激时血糖已升高，给予高张葡萄糖可增加颅内出血发生的机会，同时糖的无氧酵解增加，加重代谢性酸中毒。

(4)通气改善前不用碳酸氢钠，避免CO2产生增多，加重呼吸性酸中毒。

2.复苏步骤：将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上，设置腹壁温度为36.5℃，用温热毛巾揩干头部及全身，以减少散热;摆好体位，肩部以布卷垫高2～3cm，使颈部轻微仰伸，然后进行复苏。

(1)清理呼吸道：如羊水清或稍浑浊，应立即吸净口和鼻腔的黏液，因鼻腔较敏感，受刺激后易触发呼吸，故应先吸口腔，后吸鼻腔，如羊水混有较多胎粪，于肩娩出前即开始吸净口腔和鼻腔，在肩娩出后，接生者双手紧抱其胸部，复苏者应立即气管插管，吸净气道内的胎粪，然后再建立呼吸。

(2)建立呼吸：包括触觉刺激和正压通气。

①触觉刺激：清理呼吸道后拍打或弹足底1～2次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤1～2次，(切忌不要超过2次或粗暴拍打)，如出现正常呼吸，心率>100次/min，肤色红润可继续观察。

②正压通气：触觉刺激后无规律呼吸建立或心率<100次/min，应用面罩正压通气，通气频率40～60次/min，吸呼比1∶2，压力20～40cmpO，即可见胸廓扩张和听诊呼吸音正常为宜，面罩正压通气30s后，如无规律呼吸或心率<100次/min，需进行气管插管，进行复苏气囊正压通气，其频率，吸呼比及压力同面罩正压通气。

(3)恢复循环：即胸外心脏按压，如气管插管正压通气30s后，心率<60次/min或心率在60～80次/min不再增加，应在继续正压通气的条件下，同时进行胸外心脏按压，其机制为：胸骨受双指法压，直接使心室射血，停止按压，静脉血流入心脏，即心泵机制;胸骨受压，胸膜腔内压增加，肺循环血经左心流向体循环，停止按压，胸膜腔内压减低，腔静脉血经右心流向肺循环，即胸泵机制，胸外心脏按压主要为胸泵机制，方法是用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处，频率为120次/min(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为1.5～2cm，按压或抬起过程中，双拇指或中示指指端不能离开胸骨按压部位，也不宜用力过大以免损伤。

(4)药物治疗：目的是改善心脏功能，增加组织灌流和恢复酸碱平衡。

①肾上腺素：

A.作用：可直接兴奋心肌起搏组织和传导系统的β受体，使心率加快，心输出量增加,同时兴奋血管α受体,使血管收缩,血压增高。

B.指征：在保证通气的条件下，有代谢性酸中毒存在的证据(临床表现或血气分析证实)。

C.方法：如无血气分析结果，可给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖液后缓慢(>5min)输入;若有血气分析结果，可根据公式：5%碳酸氢钠量(ml)=-BE值×体重(kg)×0.5，先给半量。

D.疗效：若心率≥100次/min，提示效果良好。

②多巴胺：

A.作用：主要是兴奋心脏β受体，小剂量[1～2µg/(kg·min)]可扩张脑，肾，肠系膜和冠状血管，对心脏无明显作用;中等剂量[2～10µg/(kg·min)]直接兴奋心脏β受体，使心率加快，心输出量增加;大剂量[>10µg/(kg·min)]兴奋血管α受体，使血管收缩，血压增高。

B.指征：应用肾上腺素，扩容剂和碳酸氢钠后，仍有循环不良者。

C.方法：开始剂量为2～5µg/(kg·min)，以后根据病情可增加剂量，最大剂量为15～20µg/(kg·min)连续静脉点滴(其半衰期极短)。

D.疗效：有效者血压增加，心率稳定(有时可出现心动过速)。

③纳洛酮(naloxone)：

A.作用：是半合成吗啡拮抗药，阻断吗啡样物质与其受体结合，从而拮抗所有吗啡类镇痛药的呼吸抑制，缩瞳，胆总管痉挛及致幻作用，并降低镇痛效应，半衰期为1～1.5h，无习惯性和成瘾性，无明显不良反应。

B.指征：生后有呼吸抑制表现，其母亲产前4h内用过吗啡类麻醉镇痛药者。

C.方法：应给予纳洛酮，每次0.1mg/kg，静脉或肌内注射或气管内注入，均应快速输入。

D.疗效：有效者自主呼吸恢复，如呼吸抑制重复出现，可反复给药。

3.复苏后的监护与转运 复苏后需监测肤色，体温，呼吸，心率，血压，尿量，血气，血糖和电解质等，如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温，监护生命指标和予以必要的治疗。

(二)预后

慢性宫内缺氧，先天性畸形，重度窒息复苏不及时或方法不当者，20min Apgar评分低，出生2周时神经系统异常症候仍持续者预后均不良。

提示预后不良的指征：

1.低Apgar评分：持续的低Apgar评分，生后5min Apgar评分为0～3分，10min评分少于5分，是预后不良的敏感指标，重度窒息者，其病死率及神经系统后遗症随Apgar评分的时间延长而增加。

2.惊厥：出生后24h内出现惊厥或持续惊厥者。

3.肌张力低下：生后较早出现肌张力低下，且长期肌张力低下或由肌张力低下转为伸肌张力增强者。

4.神经症状：后早期出现昏迷，有脑干损伤表现如中枢性呼吸衰竭，瞳孔改变，伸肌张力增强等，且1周后异常神经症状未消失者。

5.脑电图异常：持续异常，尤其呈周期性，多灶性或弥漫性改变者。

6.颅脑超声检查异常：特别是脑萎缩或脑实质囊性变者，或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩大者。

7.头颅CT检查：有颅内出血者。