小儿肾淀粉样变性病因

发病原因：

本病征病因尚不明，有报道认为与免疫机制有关，即继发者可能与变态反应有关，原发病例有发病家族史，为显性或隐性遗传病，本病征根据有无原发性疾病或者淀粉样物质沉着的部位,分为以下几类：

1.原发性淀粉样变性：主要侵犯脏器的顺序为心，消化道，舌，脾，肝，肾，肺。

2.继发性淀粉样变性： 常继发于各种慢性感染性疾病和结缔组织疾病及代谢性疾病(糖尿病)等，主要侵犯脏器的顺序为：肾，脾，肾上腺，肝，淋巴结，胰腺等。

3.遗传性家族性淀粉样变性：由于遗传性家族性原因而发生淀粉样变性，其中最常见的是家族性地中海热(familial Mediterranean fever)。

4.局限性淀粉样变性：淀粉样物质局限性沉着在鼻咽部，下呼吸道，皮肤等部位，本节主要述及肾淀粉样变性。

发病机制：

1.淀粉样纤维蛋白：淀粉样蛋白是一种无定形的玻璃样透明物质，苏木精染色呈浅粉红色，刚果红染色呈砖红色，在偏光显微镜下为苹果绿色双折光现象，电镜下可见由非分支的小纤维排列而成，这些纤维最常见的特征是经X线衍射具有β-片层结构(β-pleated-sheet formation)，淀粉样纤维蛋白包括以下8种成分，其中以AL蛋白及AA蛋白为主要成分。

(1)AL蛋白(amyloid protein，light chain derived)：来源于免疫球蛋白轻链碎片，见于50%以上的原发性淀粉样变性及75%的多发性骨髓瘤患者，血清蛋白电泳可见单株峰球蛋白，主要为γ型，少数为к型，AL蛋白分子量为5000～23000D，可随尿排出，本-周蛋白属此种。

(2)AA蛋白(amyloid protein A)：与免疫球蛋白无关，其前身为血清淀粉样变蛋白A(serum amyloid protein A，SAA)，见于继发性淀粉样变性病及家族性地中海热，AA蛋白与SAA蛋白具有相同的N端氨基酸残基，但分子量不同，前者分量为4500～9200D，后者分子量为12500D，SAA蛋白在肝脏合成，血液中含量很低，在炎症发作时，SAA蛋白与由肝脏产生的C反应蛋白的浓度同时升高，SAA蛋白的产生可能与被激活的单核巨噬细胞产生的白介素-l有关。

(3)AF蛋白(amyloid familial protein)：遗传性家族性伴神经病变的淀粉样变患者，淀粉样蛋白含前白蛋白成分，这种前白蛋白与周围神经有高度的亲和力。

(4)ASC蛋白(amyloid senile cardiac protein)：含前白蛋白成分，见于家族性老年性伴心脏病变的淀粉样变患者。

(5)AE蛋白(endocrine-related amyloid protein)：此种蛋白成分见于内分泌疾患，如甲状腺髓样癌。

(6)Aβ2-微球蛋白(amyloid-β2-microglobulin，Aβ2-M)：多见于长程血液透析患者，易沉积于尺神经及腕关节附近的肌腱处，引起腕管综合征，此种淀粉样蛋白分子量约1.2万D，与β2-微球蛋白的结构相似，此种蛋白甚少沉积于肝脏，心脏或脾脏。

(7)SAP蛋白(serum amyloid pcomponent)：SAP蛋白的氨基酸残基的顺序与C反应蛋白相似，在炎症时SAP在血中浓度并不升高，此点与SAA蛋白不同。

(8)混合型淀粉样蛋白：在某些淀粉样变性病患者血中同时存在数种上述不同类型的淀粉样蛋白。

2.发病机制

(1)蛋白的过量产生：淀粉样变性病可能与机体的免疫功能异常，蛋白质代谢异常和结缔组织的变性分解有关，但现认为是由于一族蛋白质沉积所致，这组蛋白具有共同的特性，这些蛋白的过量产生有助其沉积，尤其在AL型淀粉样变性病伴发多发性骨髓瘤患者。

(2)继发性淀粉样变性病：在继发性淀粉样变性病和家族性地中海热，部分在急性期合成增加的血清AA阿朴脂蛋白可作为AA淀粉样物质沉积;在β2-M引起的淀粉样变性病，β2-M的血清水平增加，是由于产生过多或分泌或降解减少所致，但沉积与血清水平无关，而有文章认为β2-M的血清水平增加，足以在组织中积累引起淀粉样变，长程血透患者Aβ2-M沉积的可能发病机制如下：

①尿毒症血透患者：尿毒症血透患者的肾功能丧失，肾小球滤出的β2-M减少，血β2-M蓄积升高，长期应用一般透析器作血液透析者，因铜仿膜及纤维素膜对β2-M清除极少，如换用PAN膜，聚砜膜或碳酸甲脂膜透析器，因对流清除Aβ2-M蓄量增加，且膜表面对β2-M的吸附增加，可使Aβ2-M清除增加，使血中β2-M水平降低。

②透析液内毒素污染及透析膜作用：可激活单核巨噬细胞及淋巴细胞，致使细胞因子如白介素-1(IL-1)，肿瘤坏死因子(TNF)及转化生长因子(TGF)产生增加，并释放入骨基质和软骨中，促使Aβ2-M在骨沉积而致病，它们促进骨质吸收作用比甲状旁腺激素更大。

(3)分子生化特性变化：在一些淀粉样蛋白，尤其是ASC蛋白或AE蛋白，由于单个氨基酸的替代，使得沉积蛋白不同于正常的相似物，因此认为沉积可能直接与由于肽顺序的改变而引起的分子生化特性变化有关，在AL型淀粉样变，沉积的轻链常是原轻链的水解片段，偶尔为原轻链。

(4)淀粉样沉积媒介的突变和分解：由于淀粉样沉积的可能媒介的部分突变和分解，在β2-M沉积中，所涉及的蛋白质比正常的β2-M更偏酸性和高级糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α，IL-1和单核细胞趋化呈短暂性升高。

(5)与氨基多糖和SAP蛋白一起沉积：确实所有的淀粉样蛋白常与氨基多糖和淀粉样P物质(即SAP蛋白)一起沉积，淀粉样蛋白沉积的分子机制仍在研究中。