气胸治疗

气胸西医治疗方法

(一)治疗

自发性气胸是临床常见急诊之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生 命。据文献报道自发性气胸发生率为5～46/10万人口，复发率为19.6%～56.1%，病死率为l%～7.3%;在1次发作后的复发率为50%，3次 发作后的复发率为80%;约15%患者发生双侧性气胸。随着每次发作，像包裹性粘连撕裂引起的血气胸并发症发生率也在增加。持续性或复发性气胸(持续性气 胸系指自发性气胸经肋间切开水封瓶引流或加用持续负压吸引，仍然漏气超过14天者;而复发性气胸则指单侧气胸发作超过2次或双侧性气胸发作3次以上者。这 两种气胸通称为顽固性气胸)均提示肺内有不可逆的病理改变，因此积极治疗，预防复发是十分重要的。在确定治疗方案时，应考虑症状、体征、X线变化(肺压缩 的程度、有无纵隔移位)、胸膜腔内压力、有无胸腔积液、气胸发生的速度及原有肺功能状态，首次发病抑或复发等因素。基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗、 排气疗法、防止复发措施、手术疗法及并发症防治等。

1.一般治疗 气胸患者应绝对卧床休息，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收。适用于首次发作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困难者。单纯卧床休息，每天可吸收 胸膜腔内气体容积的1.25%。如经1周肺仍然不膨胀者，则需要采用其他治疗措施。Chadha等报道持续吸入高浓度氧疗法(面罩呼吸)氧流量 3L/min，可使气胸患者气体吸收率提高4.2%，肺完全复张时间缩短至平均5天(范围3～7天)，较一般卧床休息，肺复张所需时间明显缩短。有人报道 用面罩吸纯氧治疗气胸，氧流量为10L/min，每次20min，2次/d，结果气胸吸收时间缩短。其机制是提高血中PO2，使氮分压(PN)下降，从而 增加胸膜腔与血液间的PN差，促使胸膜腔内的氮气向血液传递(氮-氧交换)，加快肺复张。此法应注意氧中毒的发生，避免持续吸入高浓度氧。

2.排气疗法 适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的病人，尤其是张力型气胸需要紧急排气者。

(1) 胸膜腔穿刺抽气法：

①方法：用气胸针在患侧锁骨中线第2前肋间或腋下区第4、第5或第6肋间于皮肤消毒后直接穿刺入胸膜腔，随后连接于50ml 或100ml注射器，或人工气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一般1次抽气不宜超过1000ml或使胸膜腔腔内负压在 -0.196～0.392kPa(-2～4cmH20)为宜，每天或隔天抽气1次。如属张力型气胸，病情紧急，又无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可 用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。

②适应证：闭合型气胸，其他类型气胸的现场抢救与诊断。

③本法的优缺点：本法简便易行，无需特殊设备和器 械。但对开放型气胸、张力型气胸仅能达到测压，不能够解决排气，达到缓解症状的目的，而且直接穿刺抽气不慎时易穿破肺泡或肺大疱而加重气胸;反复穿刺容易 引起感染;并且复发率高。

(2)胸腔闭式引流术：

①方法：A.定位：单纯气胸者通常选择第2前肋间插入引流管;局限性气胸或有胸膜粘连者，应X线透视定位插管;液气胸需排气排 液者，多选择上胸部插管引流，有时需置上、下2根引流管。B.操作：选择质软、刺激性小，外径细、内径大的硅胶管作引流管;用套管针插入胸膜腔，拔出针 芯，插入硅胶管，或局部麻醉后切开皮肤，用血管钳分离软组织，将引流管插入胸膜腔。

②引流术类型：A.水封瓶正压引流法：将引流管连接于床旁的单瓶水封正 压连续排气装置:

[即水封瓶内的玻璃管一端置于水面下1～2cm，患者呼气时胸膜腔内正压，只要高于体外大气压0.098～0.196 kPa(1～2cmH20)就有气体排出]，本法适用于各种类型的气胸，尤其是张力型气胸。此种方法操作简单、痛苦少，可使大部分闭合型气胸治愈，但使肺 膨胀至正常所需的时间较持续负压引流法长，对开放型气胸治疗效果不如持续负压引流。B.持续负压引流法：在电动马达与水封瓶之间接上调压瓶，调整调压管入 水深度，吸引压力维持在-0.49～-1.76 kPa(-5～-18cmH20)为宜。

或将引流管连接于日本长谷等研制的集水封调压为一体的单瓶便携式气胸引流装置。本法优点：可连续排气、引流胸腔积液，促使肺早日复张，破口提前愈 合， 迅速消灭无效腔，减少感染等。对气胸的治愈率达95%以上，平均治愈时间<10天，复发率约16%。缺点：可能因抽气过快偶有发生急性肺水肿，故对 心力衰竭、高龄者需慎重使用持续恒定低负压装置。本法适用于各种类型的气胸，尤其是张力型气胸，开放型气胸及肺气肿并发的气胸。

3.胸膜粘连术 由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连从而 消灭胸膜腔间隙，使空气无处积存，即所谓“胸膜固定术”(pleurodesis)。本方法的缺点是：

①刺激性较大易引起感染;

②肺源发病灶仍保留，遗有 后患;

③部分刺激剂效果不肯定;部分牢固粘连，给今后开胸手术带来极大困难。

(1) 适应证

① 持续性或复发性自发性气胸患者。

② 有两侧气胸史者。

③ 合并肺大疱者。

④已有肺功能不全，不能耐受剖胸手术者。

(2) 禁忌证：

① 张力性气胸持续负压吸引无效者。

② 血气胸或同时双侧性气胸患者。

③ 创伤性气胸者。

④有显著的胸膜增厚，经胸腔引流肺不能完全膨胀 者。

(3) 胸膜粘连剂类型：

① 刺激胸膜炎症类：属理化刺激剂的有高渗糖、白陶土、橄榄油、维生素C、米帕林(阿的平)、硝酸银、碘、滑石粉、盐酸四环素及 其衍生物等。后2种是目前临床上常用的，余者均已弃用;属生物刺激剂的有支气管炎菌苗、链激酶(链球菌激酶)及DNA酶合剂等;属免疫赋活剂的有卡介苗、 卡介苗细胞壁骨架(BCG-CWS)、CP及OK-432等。其作用机制可能是通过理化，生物刺激及免疫赋活作用产生无菌性及变态反应性胸膜炎，使两层胸 膜发生粘连而阻止漏气。

② 纤维蛋白类：属直接补充的有自家血、血浆、纤维蛋白糊等;属间接补充的有冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)加凝血酶;属稳定纤维蛋 白的有血液凝固第Ⅷ因子，对抗纤维蛋白溶解的有氨甲环酸(止血环酸)等。其作用是增加纤维蛋白对漏气口的覆盖，又称谓“小野寺内科胸膜粘连术”。

③直接黏 合作用类：医用胶黏合剂氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate)直接黏合胸膜裂口。

(4) 方法：

① 胸腔引流管注入法：通常用硅胶管或橡皮管插入病变部位，连续持续负压吸引使肺完全复张，随后经引流管注入黏合剂如：2～4g滑石粉混悬 液，或1g盐酸四环素液，或冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)1g、多西环素30～50mg及凝血酶500μg的混合物等。注药毕，须夹管2～6h，嘱患者 不断变动体位，使药液分布均匀，尤其须使药液流至好发肺大疱的肺尖部。最后再持续负压吸引，证实肺复张后拔管。若经1次无效者，可重复注药2～3次，渴望 有效。本法优点：操作简便、安全，不增加患者痛苦。缺点：胸膜腔注入药物是盲目的，因此药物分布不均匀，完全性粘连效果差。

② 经胸腔套管喷粉法：先在患者 前上及后下胸部各插进一根胸膜套管，将盐酸四环素粉或碘化滑石粉从一套管口喷入胸腔，至粉末从另一套管口冒出为止。随后按反方向再做1次。术毕分别置入2 根引流管让肺完全复张。本法优、缺点同上。但与上述方法比较，用药量减少，药粉分布相对较均匀。

③经胸腔镜用药法：在局部麻醉下插入单插孔式胸腔镜。在直 视下可用二氧化碳激光或Nd-YAG激光烧灼烙断粘连带，烧灼凝固大泡漏气口。或直接将氰基丙烯酸酯约0.5ml喷在漏气口上，随后在肉眼控制下将药物 (如滑石粉等)均匀地喷洒在胸膜上。术毕留置胸腔导管，持续负压吸引至肺复张后拔管。本法优点：诊断准确，撒药均匀，用药少，治疗效果好。缺点：需较贵重 的胸腔镜器械和熟练的操作人员。

(5) 目前常用的几种胸膜固定术及其疗效和不良反应：

① 滑石粉法：为使用最早，疗效肯定的传统治疗方法。目前以在胸腔镜直视下撒滑石粉效果最好。一 般在胸膜上喷2～4g可致胸膜固定。其并发症很少，常见有发热和胸痛，为滑石粉刺激胸膜所致炎症反应，大多在2～4天消失。Weissberg对200例 气胸患者经胸腔镜喷入2g滑石粉治疗，首次成功率为88%。在失败的12%患者再次喷入滑石粉治疗，使成功率提高到97%，随访只有3%复发。上海医科大 学中山医院对40例持续性或复发性气胸患者，经胸膜腔喷入3g滑石粉治疗，在1～3天内肺完全复张，随访2～7年复发率为5%。Viskum等报道99例 自发性气胸患者经胸腔镜作滑石粉固定术，仅2例(2%)复发;随访时间超过20年，资料完整的50例患者胸部X线片显示11例正常，两侧肋膈角锐利;37 例轻至中等度胸膜变化，如肋膈窦闭锁或小的胸膜斑，部分钙化;另2例双侧胸膜明显增厚钙化。经14～40年随访，未发现纯化滑石粉诱发恶性病，上述资料显 示：经胸腔镜喷入滑石粉治疗气胸成功率高，肺完全复张时间缩短，复发率显著降低，几乎可与开胸手术相媲美，并发症比手术切除少，而且不良反应轻。认为本法 是治疗气胸的一种完全有效的方法，也是预防复发的有效措施。

② 盐酸四环素及其衍生物法：本法是现在较多使用的一种治疗气胸方法，通常用盐酸四环素1g，或 盐酸多西环素，或米诺环素(二甲胺四环素)，或米诺环素(二甲胺四环素)加维生素C混合，经胸腔引流管或胸腔镜喷入胸膜腔，刺激胸膜产生粘连，近期疗效较 高，在80%以上，但3个月后复发率达20%～40%，平均为26%。术后均有发热和胸痛。

③纤维蛋白胶法：即经胸腔引流管或经胸腔镜将纤维蛋白和凝血酶 喷涂在病侧胸膜上，产生胸膜固定。由于这些制剂属人体生理物质，因此不良反应轻微，仅17.3%患者可致一过性肝功能损害，多在1个月内康复。这种方法成 功率较高，平均复发率24%。石氏等人用纤维蛋白原1g、盐酸多西环素30～50mg及凝血酶500μg[或加2%氯化钙10ml和氨甲环酸(止血环 酸)10ml]分别喷注1～5次，复发率仅3.7%;术后胸痛70.4%。

4.肺或大泡破口闭合法 在诊断为肺气肿大泡破裂而无其他的肺实质性病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或黏合剂使裂口闭合。

(1)用纤维支气管镜通过胸膜腔达肺大疱后插入小导管到肺大疱内注入纤维蛋白胶和凝血酶，或多西环素，或滑石粉使破口粘连愈合。此法较简单，但复发率 较高。

(2)在胸腔镜直视下对准肺大疱或肺组织裂孔，喷涂快速医用ZT胶或纤维蛋白胶，或经胸腔镜用Nd-YAG激光或二氧化碳激光烧灼凝固直 径<20mm的肺大疱，取得良好效果，不良反应少。吴振雄等用纤维支气管镜代替胸腔镜对6例顽固性漏气的气胸患者作胸腔镜检查，采用局部喷涂快速医 用ZT胶1～2ml封闭脏层胸膜破口进行治疗，术毕即感胸闷、气促改善，术后7～8h气胸消失，患侧肺复张，平均治愈时间21.8h。2例于喷涂ZT胶后 患侧胸部隐痛伴紧缩感，余者无任何不良反应[zT胶是α-氰基丙烯酸酯，在组织表面上能瞬间聚合固化成膜(固化时间<7s)，胶膜韧性好，与组织镶 嵌紧密，降解速度慢]。

国内某医院对5例持续性气胸患者经胸腔镜用Nd-YAG激光烧灼凝固直径<1cm的大泡治愈，术后无任何不适，随访2年余无复发。 Wakabayashi等报道22例多发性肺大疱并肺气肿患者，经24次由胸腔镜用二氧化碳激光治疗肺大疱，术后随访1～3个月，有20例用力肺活量 (FVC)、1秒用力呼气容积(FEV1)及活动耐力均有明显改善。2例术后2周内死亡，死因分别为心肌梗死和健侧肺炎。

(3)支气管堵塞法：1965年Rafinski等最先报道此法。近年又有新的发展。具体为经纤维支气管镜插入福格替导管(Forgarty管)， 并 送至漏气肺的相关小支气管内，接着注入明胶或氧化纤维素棉或纤维蛋白胶等堵塞漏气的肺段或亚肺段支气管，使空气不再进入胸膜腔。通常施行1～2次可以成 功。本法简便易行，损伤小，成功率高，术后并发症少，主要用于全身情况差、肺功能不全、高龄等不适合开胸手术的顽固性气胸患者。由于本法不是针对肺大疱破 口本身，易造成局部肺不张，故认为不是一种合理的治疗方法。国外用氧化纤维素棉治疗9例顽固性气胸，其中7例1次成功，2例2次成功。有人用纤维蛋白胶治 疗15例，有效率为75%。

5.外科手术治疗 手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展，主要是手术方式的改进及手术器械的 完善，尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步，手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如肺大疱、 支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。

(1)手术适应证：

① 张力型气胸引流失败者;

② 长期气胸所致肺不张者;

③ 血气胸患者;

④ 双侧性气胸，尤其双侧同时发生者;

⑤ 胸膜增厚致肺膨胀不全 者;

⑥ 伴巨型肺大疱者;

⑦ 复发性气胸者;

⑧ 月经伴随性气胸等特殊类型气胸;

⑨青少年特发性气胸 (易复发或引起双侧性气胸)等。若影像学见到多发性肺大疱者则更是手术指征。

(2)手术禁忌证：

① 心、肺功能不全不能耐受开胸手术者。

② 出血性素质，血小板计数<4×109/L，凝血酶原时间在40%以下者;

③体质衰弱 不能耐受开胸手术者。

(3)手术方法的选择：

① 肺大疱缝扎术：适用于肺的边缘大泡，直径<5cm者。在泡基底部钳夹肺组织，行全层贯穿缝合结扎或全层间断褥式重叠贯 穿缝合结扎。可以不切除大泡。

② 肺大疱切开缝合术：适用于位置较深，直径>5cm的肺大疱。先切开大泡壁，切断泡内纤维索条，切除部分大泡壁，在泡 内缝扎基底部，并折叠大泡壁，将大泡基底部连同脏层胸膜行全层间断褥式重叠贯穿缝合结扎。

③ 壁层胸膜广泛剥脱及化学性烧灼：适用于大泡不明显或是多发性肺 大疱不易切除者，或是肺功能太差不允许作肺切除者，可以只作壁层胸膜剥脱术，使两层胸膜粘连，消灭胸膜腔间隙。胸膜化学性烧灼是用3%碘酒纱布涂擦全部胸 膜，只适用于肺大疱已处理、而其他肺组织无明显气肿或大泡者。

④ 肺切除术：只限于肺组织已广泛破坏失去功能，而对侧肺功能尚好者。尽量行部分肺段或肺叶切 除加胸膜剥脱，或用于纱布摩擦胸膜使其发生粘连。

⑤胸膜剥脱术：高度胸膜肥厚或已有纤维膜形成使肺不能膨胀者。

(4)效果及不良反应：国内赵氏等人报道70例自发性气胸的外科手术治疗，术后无并发症，均痊愈，随访1年复发率为1.2%。强调本病应适时外 科治疗;以肺大疱缝扎术和切开缝合术为主，尽力避免行肺切除;壁层胸膜剥脱术及化学性烧灼是预防复发的重要措施。国内李氏等报道用开胸手术治疗52例自发 性气胸患者，其中复发性气胸42例，首次发病经胸腔持续负压吸引肺复张不全者4例;双侧性气胸8例。全组术后治愈，随访6个月～12年，无1例复发。

术后 并发症2例(复张性肺水肿及机械通气致张力型气胸各1例)均经保守治疗恢复。认为气胸患者术前均应闭式胸腔引流;大泡以切开缝合或结扎为主;对合并肺气 肿、肺组织弹性差或弥漫性大泡者，应以大泡结扎为主，防止由于缝线切割加重漏气;弥漫性胸膜下大泡，直径<1cm者可以不必处理，关胸前用干纱布摩 擦胸膜，涂抹3%碘酊，促进胸膜粘连，可弥补术中大泡结扎或缝扎的不足，防止术后复发;术后6～8h即开始进行上胸管持续负压吸引，促进肺复张。国外报道 肺部病灶及大泡明显者多首选肺部分切除术，其次为部分切除加折叠缝合或单纯缝合。大泡不明显或不能大面积处理的继发性气胸等多主张壁层胸膜部分切除。肺切 除加胸膜摩擦或部分胸膜切除可使术后气胸复发率分别降至2.3%和2%以下。Weeden等对233例自发性气胸患者作241次壁层胸膜切除术，并发症的 出现率为3.7%，手术死亡率为0.4%。