戊肝症状

1.潜伏期 对戊肝的潜伏期究竟有多长,目前认识尚不统一,1955年德里流行的潜伏期为18～62天,平均40天,1983年观察志愿受试者的潜伏期是36天,1986年Azamgsn,Kashmir和我国新疆调查为10～49天,平均15天,庄辉综合3次同源戊肝流行,潜伏期为15～75天,平均36天,这与各地的流行病学特点不完全雷同,统计条件不一致,病毒感染的数量以及病毒株的某些差异均有关,综合国内外报告,一致的认识是戊肝潜伏期比甲肝略长,比乙肝又短,一般为2～9周,平均为6周.

2.临床表现 目前被公认的临床型有急性肝炎,重型肝炎及淤胆型肝炎,对慢性肝炎尚有争议.

(1)急性戊肝:占戊肝的86.5%～90.0%,包括急性黄疸型和急性无黄疸型两种,二者之比约为1∶5～10.

①急性黄疸型:占急性戊肝的75%,临床表现与甲肝相似,但其黄疸期更长,症状更重,A.黄疸前期:主要表现为急性起病,起病时可有畏寒,发热,头痛,咽痛,鼻塞等上呼吸道感染症状(出现率约20%),关节痛(7%～8%),倦怠乏力(60%～70%),继之出现食欲缺乏(75%～85%),恶心(60%～80%),呕吐,上腹不适,肝区痛,腹胀,腹泻等消化道症状,部分患者呈现轻度肝大,伴触痛和叩击痛,此期持续数天至半月,在本期末尿色渐深,如化验已可表现出尿胆红素和尿胆元阳性,血胆红素(Bil)及谷丙酶(ALT)上升,B.黄疸期:体温复常,黄疸迅速加深,尿深如浓茶,大便色浅,皮肤瘙痒(29%),消化道症状重,持续至黄疸不再上升后方可逐渐缓解,此期一般为2～4周,个别病例可持续8周,各项肝功能化验在此阶段也升至高峰,以后渐缓解,C.恢复期:症状,体征及化验全面好转,各种症状减轻至消失平均约15天,肝脏回缩及肝功能复常平均约27天,此期一般为2～3周,少数达4周.

②急性无黄疸型:临床也有急性期与恢复期两个阶段,但表现比黄疸型轻,部分患者无临床症状,呈亚临床型,亚临床型感染多,而成人则多表现为临床型感染.

(2)重型戊肝:约占戊肝的5%,较甲肝重型多见,通过对近十年来世界各地多次戊肝流行的调查,一致公认戊肝的重型女性比男性多(2∶1～5∶1);孕妇多,重型肝炎中孕妇占60%～70%,其次为老年人和病毒重叠感染者多,尤以乙肝患者再感染HEV时易发生重型肝炎,在重型戊肝中急性重型多,其与亚急性重型之比约为17∶1,二者区别不能仅仅以时间来划分,根据新疆戊肝流行时的多数临床报道资料综合,还应参考如下特点.

①急性重型戊肝:孕妇多见(57%～60%),尤其是妊娠晚期更多(约占70%);病情发展迅猛,多数孕妇在正常产或早产后病情急剧变化;血胆红素还在轻度或中度升高时,即可出现一系列重型肝炎的临床表现,且无酶胆分离现象;肝浊音界缩小与正常者各占一半;全部病例皆有肝性脑病,昏迷病例皆有脑水肿,Ⅲ度以上昏迷者成活率极低;出血程序与黄疸深度呈正相关,个别病例出现弥漫性血管内凝血(DIC);预后与昏迷深度,出血程度,妊娠早晚及脏器衰竭频数呈正相关,与黄疸深度无明显关系,成活者病程虽较长,但未见肝炎后肝硬化之表现.

②亚急性重型肝炎:除孕妇外,还见于老年和其他病毒感染者,尤其是HBV;病情发展较急性重型相对缓慢;黄疸较急性重型肝炎深,持续时间也长,酶胆分离现象较多见;多数患者肝浊音界不缩小,个别病例可见肝脾轻度肿大,后者多出现在乙肝患者又感染了HEV的情况下;几乎全部病例皆可出现腹水,下肢水肿和低蛋白血症,少有出现肝性脑病;病程较长,病程中可出现多种并发症;病死率与脏器衰竭的数目密切相关,脏器衰竭的频数依次为肝,凝血系统,中枢神经系统,肾脏.

(3)淤胆型戊肝:新疆资料显示少见,仅占0.1%,也有报道显示,淤胆型戊肝较常见,发生率高于甲肝约7.5%,临床表现与甲肝淤胆型相似,黄疸期较长,但预后良好.

(4)慢性戊肝:对戊肝有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者,认识尚不一致,日本有报道在流行期有58.2%病例发展为慢性肝炎,国内赵素之对500例急性戊肝做3～28个月随访,发现有12%患者的症状,体征,肝功能检测及活组织病理检查均未恢复正常,且符合慢性迁延性肝炎改变,但对新疆东部二次戊肝流行时病例的一年系统随访,都未发现有慢性化病例,国内庄辉,印度Khroo等人的观察,也未发现急性戊肝发展为慢性化者,这些结果的不一致是否与病毒株型别,人群的免疫水平,年龄及其他社会因素有关,均待进一步研究.

(5)不同生理阶段患戊肝时的临床特点:

①妊娠期戊肝:不仅发生率高且易发展为重型,1986～1988年新疆戊肝流行时,孕妇发病占24%,在重型肝炎中孕妇占27%,非孕妇占4.6%,病死率也高,多国报道在10%～20%,最高有39%者,妊娠晚期病死率最高(20.96%),中期次之(8.46%),早期(1.5%)与一般育龄妇女(1.4%)接近,病情发展迅速,往往在黄疸尚未达重肝水平时,即发生肝脑综合征,肝脏缩小者占一半,肝组织病理检查示肝细胞以变性肿胀为主,大出血后的肝组织同时呈现缺血,缺氧改变,容易发生流产,早产,死胎及产后感染,往往在产后病情急转直下,主要死因为脑水肿,产后出血,肝肾综合征,上消化道出血及脑疝,在向重型发展的过程中相继出现Ⅰ,Ⅴ,Ⅶ因子减少,多数病例血小板和纤维蛋白原正常,仅个别发生DIC.

②小儿戊肝:随年龄增大,发病率渐高,未见有新生儿发病的报道,1～3岁病例占发病的22.2%,7～14岁占77.8%,若与成人相比儿童发生率低,新疆报道过3160例,患者中儿童占9.11%,病死率0.52%,也较成人为低,起病急,症状较轻,发病初期有呼吸道症状者较多(6.7%～20.3%),脾大的比例(19.8%)高于成人(0.22%),虽黄疸型病例占绝大多数(98.2%),但不如成人黄疸升高幅度大,持续时间长,肝功能改变以ALT升高为主.

③老年戊肝:发病率约占总发病数的3%～10.9%,比成人低,比儿童高,起病较隐袭,临床也以黄疸型为主,淤胆型肝炎所占比例较多,黄疸深,持续时间长,病程相对较长,恢复较慢,住院时间比成人组约长1倍,重型肝炎相对较多,高于成人组但低于孕妇,并发症多,易继发感染,预后较好,病死率低,未见变慢性报告.