结肠癌治疗

结肠癌治疗 治疗概述

就诊科室：肿瘤内科 肿瘤综合科 肿瘤外科 肿瘤科 普外科 肛肠科 外科 其他科室 PICC静脉导管门诊

治疗方式：手术治疗 药物治疗 支持性治疗

治疗周期：1-3个月

治愈率：30-50%

常用药品：注射用雷替曲塞 阿魏化痞膏

治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（30000-50000元）

结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第4～6位。近来其发病率有上升的趋势。其根治性切除后5年生存率为50%左右。术后复发和转移是其死亡的重要原因。公认的治疗结肠癌的方法是以手术为主、并辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗的综合治疗。

手术治疗

结肠癌的治疗首先强调手术切除，并注重联合术前化疗、放疗等综合治疗以提高手术切除率，降低手术后复发率，提高生存率。手术治疗的原则是：(1)尽量根治;(2)尽量保护盆腔植物神经，保存患者的性功能、排尿功能和排便功能，提高生存质量。

1、术前准备

除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好肠道准备包括：①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食;术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药;清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑(灭滴灵)，后者可用磺胺类药物，新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。

2、国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液(含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压)，用量4～8升，蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。

手术方法

1、右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合(缝闭结肠断端)。

右半结肠癌切除术保留结肠中动脉 右半结肠癌切除术切除结肠中动脉。

2、左半结肠切除术：适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。

左半结肠癌切除术：

3、横结肠切除术：适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。

4、乙状结肠癌肿的根治切除：根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。

5、伴有肠梗阻病人的手术原则：术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。

6、不能作根治术的手术原则：肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。

术中注意事项

1、开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压。

2、切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。

3、在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重，加生理盐水50毫升稀释，保留30分钟后分离肠管。

4、与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。

5、关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染。

手术并发症

1、吻合口漏

吻合口漏是结直肠手术的严重并发症，左半结肠和直肠一期手术的发生率较高。传统的手法操作吻合口漏的发生率为5%一10%。使用吻合器技术后吻合口漏的发生率有所下降，约为2.5%一6。6%。分析发生原因如下：

(1)术前准备不充分。国内文献报道急诊情况下结肠癌手术并发症发生率高达74、1%。

(2)患者营养不良。结直肠癌患者多为中老年人，并且中晚期病例多见。

(3)手术操作失误。良好的血运是保证吻合口正常愈合的重要因素，术中过多游离肠管断端肠系膜或过多地切除结肠吻合口周围的脂肪组织，损伤结肠系膜血管，使吻合口血运不良，吻合口张力过大，缝合不够严密等均可影响吻合口的愈合。

(4)为了预防吻合口漏的发生，应做到以下三点：

①严格掌握结直肠一期手术的指征，特别是急性肠梗阻的病例;

②手术操作注意吻合口的血远、张力。术中肠腔的清洁和吻合口符合上空、口正、下通条件;

③吻合口漏一经诊断，应积极行肠造瘘术或Hartmann术，同时给予有效引流、外科营养和抗感染治疗。

2、骶前出血

骶前出血是直肠手术的严重并发症，它常是致命性的。主要原因是分离直肠后壁时损伤骶前静脉丛。由于骶前静脉丛呈网状，固定于骶骨前，且与骶骨小孔内的椎静脉有交通，一旦出血点缩入骶骨小孔，很难止血。为了防止骶前出血的发生，游离直肠后壁要注意进入正确的间隙。处理出血的方法可使用钢钉钉入法。如实在难以止血，可用纱布卷填塞压迫止血，效果满意。切忌盲目缝扎。

3、其他并发症

在结直肠手术并发症中，还有输尿管损伤、造口坏死及腹内疝等。这些并发症均与手术操作有直接关系。大肠癌的手术方法比较成熟，而每一种手术均有其重要步骤。只要抓住这些要点，大多手术并发症是可以避免的。

化疗

结肠癌约半数患者在术后出现转移和复发，除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在结肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。

1、全身静脉联合化疗方案

结肠癌化疗方案主要以5-FU为基础，四氢叶酸(LV)作为调节剂可增强效应剂5-FU的疗效。

(1)5-FU/LV 方案 5-FU/LV联合用药其疗效已被多数研究所证实，是现阶段世界范围内的标准疗法。

LV：200mg/ m2，第一天至第五天;

5-FU：500mg/ m2，第一天至第五天;

(2)FOLFOX4方案 是治疗晚期结肠癌最为安全有效的化疗方案，同时是Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗的最好选择。

奥沙利铂：150mg/m2，第一天;

LV：200mg/ m2，第一天至第五天;

5-FU：500mg/ m2，第一天至第五天;

全身静脉化疗可用于术前、术中和术后:(1)术前化疗又称新辅助化疗，其目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除。但是由于时间短，不同肿瘤患者的化疗敏感性不同，因此手术后仍需给予辅助化疗。(2)术后化疗，主要采用以5-FU/LV为基础的联合化疗方案(连用5天，1个月后重复，至少6个周期)，这已成为Ⅲ期结肠癌术后标准疗法。

2、口服化疗

结肠癌口服化疗药主要指氟嘧啶类前体药物，吸收后通过1次或多次代谢转变成5-氟尿嘧啶，发挥抗癌作用。口服化疗在临床应用中疗效高、不良反应少，给药方便，可门诊治疗，宜于老年肿瘤患者和家庭化疗，成为结肠癌辅助治疗的一个趋势。近年来结肠癌治疗过程中引入了低剂量长时间维持化疗的肿瘤休眠疗法，口服化疗得到了进一步的推广。

放疗

虽然手术切除是结直肠癌治疗的主要手段，然而单纯手术后的局部复发率较高，大多数局部复发发生在盆腔内，因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的。因此盆腔放疗是清除这些癌细胞沉积的唯一可供选用的有效方法。然而结肠癌病人对术前及术后放疗均无显效。放射治疗仅适用于结肠癌病人的术中放疗。

(一)结肠癌的放疗方案

1、根治性放疗

通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。

2、对症性放疗

以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等姑息性治疗。

3、放疗、手术综合治疗

有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段。

(二)结肠癌放疗的方式

1、术前放疗

术前放疗具有下列优点：①癌细胞的活性减弱，使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。②对巨大而固定，估计切除有困难的癌肿，术前放疗可使瘤体缩小，从而提高切除率。③放射生物学的研究表明，在血供或供氧减少时，术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高。

术前放疗应严格掌握剂量，以中等剂量(3500～4500cGY)为宜，既不增加手术并发症，又能提高手术疗效。

2、术后放疗

术后放疗具有下列优点：①根据手术发现，在切除原发肿瘤后，对可能残留肿瘤的部位进行标记、定位，从而使照射部位可能更精确，照射具有选择性，效果更佳。②原发肿瘤切除后，肿瘤负荷显著减少，有利于提高残留癌对放射线的效应。

3、术中放疗

术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处，用β线进行一次大剂量照射。

(三)结肠癌的放疗禁忌症

1、严重消瘦、贫血者。

2、经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。

3、严重感染或脓毒血症者。

4、局部已不能忍受再次放疗者。

5、白细胞数低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。

(四)放疗的并发症

1、术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。

2、腹痛、恶心、呕吐，腹泻等症状。

3、单纯性肛门炎(1%～2%)，局部会阴疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2%)，小肠不完全梗阻(1%)。

4、小便失禁(0.5%～1%)，小膀胱症和血尿(1.5%)等。

5、全血细胞减少。

(五)放疗的辅助治疗

1、对恶心呕吐者，酌予胃复安等药物治疗，顽固性呕吐者给枢复宁治疗。

2、对白细胞数下降者，给提高白细胞药物。如维生素B4、利血生、升白胺等。

3、华蟾素口服液10-20ml/次 一日三次，此为中成药，具有减轻放疗反应、保护肝肾功能、提高免疫力、改善食欲、升高白细胞等作用。

4、对皮肤反应者，一度反应时会阴部用滑石粉涂扑，二度反应时用龙胆紫液外涂或肤轻松软膏外涂。