心境障碍症状

情感障碍的基本症状是心境改变，通常表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态，而抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了作出情感障碍分类学诊断的主要依据，因此，了解这两种情感的极度异常状态的特点并能够加以识别具有重要意义。

1.抑郁发作：既往曾将抑郁发作(depressive episode)的表现概括地称为“三低”，即情感低落，思维缓慢和语言动作减少，迟缓，意志消沉，这3种症状是典型的重度抑郁症的症状，不一定出现在所有的抑郁症病人，甚至并非出现于多数抑郁发作中，抑郁发作的表现可分为核心症状，心理症状群与躯体症状群3个方面。

(1)核心症状：抑郁的核心症状包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失，这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此3种症状中的1个。

①情绪低落：病人体验到情绪低，悲伤，情绪的基调是低沉，灰暗的，病人常常诉说自己心情不好，高兴不起来，抑郁症病人常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观，悲伤情绪与丧亲所致的悲哀相区别，这就是在抑郁症诊断中常提到的“抑郁的特殊性质”，它是区别“内源性”和“反应性”抑郁的症状之一，在抑郁发作的基础上病人会感到绝望，无助与无用，绝望(hopelessness)：对前途感到失望，认为自己无出路，此症状与自杀观念密切相关，在临床上应注意鉴别，无助(helplessness)：是与绝望密切相关的症状，对自己的现状缺乏改变的信心和决心，常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转，对治疗失去信心，无用(worthlessness)：认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处，认为自己对别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用，认为别人也不会在乎自己。

②兴趣缺乏：是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如文娱，体育活动，业余爱好等，典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。

③乐趣丧失：是指病人无法从生活中体验到乐趣，或日快感缺失(anhedonia)。

以上3主征是相互联系的，可以在一个病人身上同时出现，互为因果，但也有不少病人只以其中某一两种突出，有的病人不认为自己情绪不好，但却对周围事物不感兴趣，有些抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下参加一些活动，主要是由自己单独参与的活动，如看书，看电影，电视，从事体育活动等，因此表面看来病人的兴趣仍存在，但进一步询问可以发现病人无法在这些活动中获得乐趣，从事这些活动主要目的是为了消磨时间，或希望能从悲观失望中摆脱出来。

(2)心理症状群：抑郁发作包含许多心理学症状，可分为心理学伴随症状(焦虑，自责自罪，精神病性症状，认知症状以及自杀观念和行为，自知力等)和精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)。

①焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁症的主要症状之一，主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷，心跳加快，尿频，出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。

②自责自罪：病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望，认为自己患病给家庭，社会带来巨大的负担，严重时病人会对自己的过失无限制的“上纲上线”，达到妄想程度。

③精神病性症状：主要是妄想或幻觉，内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的(mood-congruent)妄想，如罪恶妄想，无价值妄想，躯体疾病或灾难妄想，嘲弄性或谴责性的听幻觉等;而内容与抑郁状态不和谐的称为与心境不和谐的(mood-incongruent)妄想，如被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等，这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性，荒谬性等。

④认知症状：抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降，这类症状属于可逆性，随治疗的有效而缓解，认知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的。

⑤自杀观念和行为：抑郁症患者半数左右会出现自杀观念，轻者常常会想到与死亡有关的内容，或感到活着没意思，没劲;再重会有生不如死，希望毫无痛苦的死去;之后则会主动寻找自杀的方法，并反复寻求自杀，抑郁症病人最终会有10%～15%死于自杀，偶尔病人会出现所谓“扩大性自杀”，病人可在杀死数人后再自杀，导致极严重的后果，因此它绝非一种可治可不治的“良性”疾病，积极的治疗干预是十分必要的。

⑥精神运动性迟滞或激越(psychomotor retardation，psychomotor agitation) 多见于所谓“内源性抑郁”病人，精神运动性迟滞病人在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢，病人将之表述为“脑子像是没有上润滑油”，同时会伴有注意力和记忆力的下降，在行为上表现为运动迟缓，工作效率下降，严重者可以达到木僵的程度，激越病人则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态，但由于无法集中注意来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考，在行为上则表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁。

⑦自知力：相当一部分抑郁症病人自知力完整，主动求治，存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏对自己当前状态的清醒认识，甚至完全失去求治愿望，伴有精神病性症状者自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例增高，双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁症患者。

(3)躯体症状群：睡眠紊乱，食欲紊乱，性功能减退，精力丧失，非特异性躯体症状如疼痛，周身不适，自主神经功能紊乱等。

①睡眠紊乱：是抑郁状态最常伴随的症状之一，也是不少病人的主诉，表现为早段失眠，中段失眠，末段失眠，睡眠感缺失等，其中以早段失眠最为多见，而以末段失眠(早醒)最具有特征性，与这些典型表现不同的是，在不典型抑郁症病人可以出现贪睡的情况。

②食欲紊乱：主要表现为食欲下降和体重减轻，食欲减退的发生率为70%左右，轻者表现为食不甘味，但进食量不一定出现明显减少，此时病人体重改变在一段时间内可能不明显;重者则完全丧失进食的欲望，体重明显下降，甚至导致营养不良，不典型抑郁症病人则可见有食欲亢进和体重增加。

③性功能减退：可以是性欲的减退乃至完全丧失，有些病人勉强维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。

④精力丧失：表现为无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人，有时与精神运动性迟滞相伴随。

⑤晨重夜轻：有的病人情感低落有晨重夜轻的特点，即情绪在晨间加重，病人清晨一睁眼，就在为新的一天担忧，不能自拔，在下午和晚间则有所减轻，此症状是“内源性抑郁症”的典型表现之一，有些心因性抑郁患者的症状则可能在下午或晚间加重，与之恰恰相反。

⑥非特异性躯体症状：抑郁症病人有时以此类症状作为主诉，因而长期在综合医院门诊游荡，与疑病症不同的是这类病人只是诉说这类症状，希望得到相应的治疗，但并未因此而产生牢固的疑病联想，认为自己得了不治之症，当然，抑郁症伴发疑病症状并不少见，这类非特异性症状包括头痛或全身疼痛，周身不适，胃肠道功能紊乱，心慌气短乃至胸前区痛，尿频，尿意等，常在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱。

2.躁狂发作：躁狂发作(manic episode)病人一般存在所谓“三高”症状，即情感高涨，思维奔逸和意志行为增强。

(1)情感高涨或易激惹，这是躁狂状态的主要原发症状，常表现为轻松，愉快，热情，乐观，洋洋自得，兴高采烈，无忧无虑，这种情感反应生动鲜明，与内心体验和周围环境协调一致，具有一定的感染力，症状轻时可能不被视为异常，但了解他(她)的人则可以看出这种表现的异常性，有的病人也可以以易激惹的情绪为主，因细小琐事而大发雷霆，尤其当有人指责他的狂妄自大或不切实际的想法时,表现为听不得一点反对意见，严重者可出现破坏或攻击行为，病人常常在患病早期表现为愉快而在后期则转换为易激惹，个别病人也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。

(2)思维奔逸：是指思维联想速度的加快，病人言语增多，口若悬河，高谈阔论，滔滔不绝，感到自己说话的速度远远跟不上思维速度，有时可出现音韵联想，即音联或意联，可出现注意力不集中，常随境转移，如“敲木鱼，哚，哚，哚，多发财，财气冲天，才华出众……”，在心境高涨的基础上可以表现自负，言谈多是对自己评价过高，出现自我感觉良好，言辞夸大，说话漫无边际，认为自己聪明异常，才华出众，能力无比，出身名门，权位显赫，腰缠万贯，神通广大等，并可达到妄想的程度，有时可在夸大基础上产生被害体验或妄想，但其内容一般并不荒谬，持续时间也较短暂，幻觉较少见。

(3)意志行为增强：即协调性精神运动性兴奋，其内心体验与行为，行为反应与外在环境均较为统一，与精神运动性迟滞恰恰相反，病人活动增多，忙碌不停，喜交往，爱凑热闹，主动与人交往，与人一见如故，好开玩笑或搞恶作剧，好管闲事，好抱不平，但做事虎头蛇尾，一事无成，尽管自己感觉什么都能干成，脑子灵光至极，但由于不能专心于某一事物之上，因而成事不足甚至败事有余，办事缺乏深思熟虑，有时到处惹事，兴趣广泛但无定性，乐于助人但往往有始无终，行为轻率不顾后果，如有时狂购乱买，处事鲁莽欠深思熟虑，行为具有冒险性。

(4)伴随症状：躁狂发作病人由于活动增多，常伴有睡眠需要减少，终日奔波而不知疲倦，由于体力消耗过多，饮食可明显增加，有的病人饮食无节，暴食或贪食，有时因无法正常饮水，进食和睡眠而消瘦明显，甚至可衰竭而死亡，尤其是老年或体弱病人，轻躁狂症病人仪表常浓妆艳抹，尤喜色彩鲜明的服饰，病人性欲亢进，偶可出现兴之所至的性行为，有时则可在不适当的场合出现与人过分亲热，拥抱，接吻而不顾别人的感受，躁狂病人可能保持一定自知力，而躁狂病人一般自知力不全。

(5)躁狂发作的几种形式：典型的躁狂发作以情感高涨，愉快感为主要症状，是与抑郁症恰恰相反并具有所谓“三高”症的临床状态，而在某些躁狂状态的变型中情绪已变得不愉快，而是以易激惹为主，谵妄性躁狂是躁狂状态的一种极端形式，病人在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍，混合性发作是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状，躁狂和抑郁两类症状可以同时出现，也可以在一段时期内交替出现，ICD-10中所描述的混合性发作的标准为：

①发作以轻躁狂，躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。

②在至少2周发作期内，躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出。

③既往无轻躁狂，抑郁或混合的发作。

3.伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作：伴精神病性症状的躁狂是一种严重的躁狂症亚型，自我评价过高，夸大可达到妄想程度，易激惹，以及多疑可发展成被害妄想，严重而持久的兴奋可引发攻击或暴力行为，对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态，同样，伴精神病性症状的抑郁是一种严重的抑郁症亚型，自我评价过低和自责自罪可达到妄想程度，以及多疑可发展成被害妄想，对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态，抑郁发作的临床表现可有明显的个体差异。

在青少年病人中，非典型的表现尤为常见，在某些病例中，心境的改变也可能被易激惹，酗酒，戏剧性行为，或原有的恐惧，强迫症状，或疑病观念所掩盖，尽管如此，某些症状对诊断抑郁发作具有重要意义，例如对平素令人能体验到乐趣的个人爱好，丧失兴趣和愉快感;对通常令人愉快的环境，缺乏情感反应;较平时早醒2h或更多;早晨抑郁加重;肯定的精神运动性迟滞或激越;食欲明显下降;体重降低，比1个月前减少5%或更多;性欲明显降低等，均应高度注意。