脑外伤伴发的精神障碍症状

1.颅脑损伤伴发的急性精神障碍 颅脑损伤后急性精神障碍包括脑震荡，昏迷，谵妄和遗忘综合征，以意识障碍为主，24h内以谵妄多见，随之多为意识模糊，72h以上者则出现健忘综合征，早期精神障碍持续时间与意识障碍持续时间可能呈正相关。

(1)脑震荡综合征：脑震荡综合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述，指大脑遭受暴力作用后脑功能所发生的一过性障碍，出现短暂意识丧失，随即可恢复，恢复清醒后一般对受伤当时情景和受伤前片刻不能回忆，其时可伴有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳定，缺乏自信，注意力集中困难和自主神经症状(皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉缓且微，呼吸浅慢等)等表现。

(2)外伤性昏迷：严重脑震荡以及脑挫裂伤均可发生对刺激的反应完全丧失，进入较为持久的昏迷，昏迷后可出现一段时间的迷睡，不安，意识混浊等表现，接下来有两种转归：即意识完全恢复或转入外伤性谵妄。

(3)外伤性谵妄：谵妄一般由昏迷或昏睡演变而来，其内在脑损伤可为震荡或挫裂伤或出血，在大多数病例，谵妄是轻微的，表现为意识模糊，易激惹，梦样状态夸张，不安，定向障碍，困惑，恐惧，害怕等，有的在谵妄时表现的行为反映出病前职业特点，部分则表现抵抗，喧闹，不合作，辱骂，另一些则是好斗的，令人生厌的和攻击性的，如有幻觉，常常为丰富的视幻觉形象，严重的病例可处于混乱性兴奋状态，企图外出，强烈冲动性暴力行为对自己和周围均具有危险性，随着喧闹性谵妄的改善，一些患者仍然保持话多而且赋予持续性刻板言语特点，易激惹阶段之后，患者表现幼稚性兴奋和愉快，有时谵妄被朦胧状态或梦样状态所取代。

谵妄持续时间有助于判断脑损伤的严重程度，如超过1个月则意味着有严重的组织破坏病情严重。

(4)外伤性遗忘-虚构综合征：脑外伤病人大多有不同程度的意识障碍，因而都会有损伤前后一段经历的遗忘，如顺行的和(或)逆行的遗忘，急性精神障碍中的遗忘，一般持续时间较短，这里主要指脑外伤急性期过去后，仍然长期存在的以记忆障碍为临床特征的器质性障碍，此种障碍是由于颞叶内侧面或间脑中部与记忆有关的区域，如乳头体，海马复合区，穹隆，丘脑背内侧核等部位受损的结果;临床上，因其遗忘常与虚构同时存在，也可称为遗忘-虚构综合征，此综合征最显著的表现是虚构，同时也存在记忆障碍，近记忆，远记忆均有缺损，以近记忆尤为显著，意识清楚，其他认知活动无损害，遗忘与虚构大多同时出现，虚构可以是真实与杜撰事件的混合，也可是一个完整的虚构，并常以此代替遗忘的事实，伴有相应的情感反应，启发性提问可引起相互矛盾的陈述，从外表看患者似乎是警觉的，如仔细检查将发现他们的知觉是扰乱的，许多患者显示宁静和轻度欣快或甚至是滑稽的，然而在提问时往往变得易激惹，外伤性遗忘-虚构综合征持续时间较酒精中毒性病例要短。

(5)硬膜下血肿：本症可急起或迟发，故列入急性期介绍，受伤后即出现头痛和嗜睡，但也可在数周或数月后发生，头痛呈波动性，时轻时重，可出现痴呆症状，迟发病例的特征是嗜睡，迟钝，记忆缺损和意识模糊，硬膜下血肿可出现痴呆的全部症状，偶尔呈现伴有运动性兴奋的急性谵妄状态，头痛常很严重，但也具有波动性，时轻时重，患者可以缺乏神经系统体征，仅表现轻度的头痛和波动性的精神紊乱，约有半数患者检出视盘水肿，脑脊液压力有轻度增高，蛋白定量增加，外观呈黄色，但脑脊液压力也可正常或低于正常。

2.颅脑损伤伴发的慢性精神障碍 颅脑损伤伴发的慢性精神障碍以记忆障碍，思维障碍，人格障碍为主，出现精神障碍的受损部位依次是颞叶，额叶，顶叶。

(1)对颅脑损伤后果建立新的适应需求所产生的症状：面对损伤可表现出灾难性反应，随后可出现职业性谵妄，回避等，病人脑功能缺陷表现为兴奋性减低，注意力涣散，对外界刺激感受性增强，患者对普通事物难以理解和接受，由此产生疑虑和焦虑，解决问题能力受损，颅脑损伤所造成的功能障碍类型无差异，病人对某一刺激一旦产生反应，兴奋易扩散，且持久，这类症状分为3种类型：

①面对颅脑损伤的行为表现：患者面对颅脑损伤伴发的脑功能缺陷常表现为灾祸反应，由于事先缺乏心理准备，当他们面对无法解决的问题时，颅脑损伤的患者变得突然焦虑，激动和茫然失措，有的愤怒，抑郁和情绪不稳，其时脉搏和呼吸增加，表现不宁和胆怯，甚至突然流泪，灾祸反应可能并非患者意识到自己不能胜任工作所发生的反应，因为这种反应是当患者企图执行任务时发生的，而不是不能执行任务以后发生的(Mayer-Gross等，1963)，而且患者也说不出他仍焦虑和抑郁的原因，原来是性格温和的人，此时变得难以捉摸，愠怒，易生气甚至是攻击性的，灾祸反应带来的后果是患者变得孤独与退缩，目的是回避接触使他感到恐惧的环境，有时患者采取听不懂指令的方式来回避作业，为了防止发生或加重焦虑，患者不停地活动，使人觉得他们忙碌不休，不可能也没有时间对工作采取深思熟虑的态度，从而不交给他任务，而让他做一个孤立的旁观者，这种以无目的地过分活动来求得关注的现象见诸痴呆病例，通常称之为“职业性谵妄”，实质上患者回避作业是他们担心一旦接触作业会促发不愉快的灾祸反应，患者常常保持刻板的和谨慎的态度，这属于过分的秩序性，患者通过这一途径来适应他们自己。

②建立替代的行为以适应环境的需要：颅脑损伤患者为了回避灾祸反应，他们的脑功能缺陷具体反映在兴奋性减低，即只有较强烈的刺激才能产生反应，另外，由于他们注意力涣散，他们似乎对各种外界刺激又有着不寻常高的易感受性，与此同时，由于他们难以区分他们所面对的事物和事物出现的背景或场合，颅脑损伤患者对在寻常环境出现的普通事物难以理解和感受，从而产生疑虑和焦躁，因为他们感知能力不足，故解决问题的能力受损。

颅脑损伤往往抑制他们对残废的领会，这种抑制似乎在患者的某些功能受到部分破坏时比完全破坏时更易发生，这种情况也见于感官缺陷和瘫痪的病例，因为在部分功能损害的情况下，为了适应环境而寻求新的平衡是相当困难的。

病变损害不仅造成个别能力的丧失，而且尽管功能障碍的类型不同，均出现一些共同的症状，其基础是病理惰性，病人对某一刺激一旦发生反应，兴奋极易扩散，并较久持续下去，对这类患者如果要求他们指出知觉中图像与背景间区别，他们往往难以进行，因此当患者企图去解决问题时，即使在正常的环境下，患者的体验犹如正常人面对一张模糊的画片一样，感到模糊不能肯定。

③抽象态度和具体态度：Goldstein(1942)曾描述这类患者对世界看法的两种态度，即抽象态度和具体态度。

A.抽象态度：抽象态度表现为患者有随意采取一种精神态度的能力;自处境的一方面转移到另一方;同时掌握一个处境的几个方面;可抓住事物的主要部分并将整个事物予以隔离和分解为其组成部分;对常见的特征予以抽象，在观念形成前即已着手进行;行为和思维象征化;从外界事物中将自我分离出来，他们是与现实体验分离的，其思维和行为是由概括处境中同一属性的一般概念所支配的。

Goldstein指出抽象态度的特征不如一般人能根据客观环境需要，灵活运用抽象和具体态度二者，而是一成不变的，如顶叶损伤的患者能够使用剪刀和钥匙，但是要求患者模仿去完成这些操作的动作时，就会完全失败。

B.具体态度：是一种形式的固定思维，而且不能迟于即刻体验或当前事物的刺激而进行，颅脑损伤病例抽象的能力受损，而且难以自抽象转变为具体。

(2)脑震荡后综合征：是由脑震荡引起的后遗神经症样精神障碍，有的书中称为脑损伤(脑挫伤)后综合征，但因为轻度颅脑损伤也可发生，故通常被称为脑震荡后综合征，本征是颅脑损伤后常见的并发症，约有55%的颅脑损伤后病人在脑震荡恢复期出现，头痛，疲乏，焦虑，失眠，感觉过敏，注意力集中困难，易激惹，抑郁等症群，其中以头痛，头晕，焦虑，疲乏最多见，而且20%～30%的患者可迁延呈慢性状态，Aubrey Lewis(1942)指出，脑震荡后综合征是一“暧昧的精神病理状态，使医生和律师感到头痛之事”，他对本综合征的疾病分类学位置和发病机制提出质疑，迄今关于这一综合征的本质尚无定论。

根据出现的频度次序，患者可有头痛，头晕，疲乏，焦虑，失眠，对声光敏感，集中困难，易激惹，主观感觉不良，心绪抑郁等表现，前四种症状最为多见，但都是主观感受到的，而非观察者能够直接测量，Mittenberg等(1992)对轻度头外伤后1～7年的患者用30项症状清单进行研究，症状包括情感，躯体和记忆等几大类，最常见的症状依次为易激惹，疲乏，集中困难，焦虑，抑郁，头痛和思维吃力等，头痛为搏动性，平卧，体力和脑力劳动，紧张激动，兴奋及用酒后加重，经休息和安静后可得到缓解，头晕并非真正的眩晕，并无主观旋转感，仅仅是头昏和不稳感，且在改变体位和头位时加重，有时伴有眼前发黑，短暂的视力模糊和心神不定，四肢乏力易于疲劳，不能坚持较久的劳动，因此影响工作，情绪焦虑，抑郁，且波动较大，微小的紧张也会使之心绪不良，睡眠障碍可表现为入睡困难，经常早醒，梦多，对声，光敏感，不能耐受强烈的声音和光线，感到无器质性根据的躯体不适，集中注意力困难，记忆减退，易怒，性急，易激惹，好争吵等，有诸多证据表明，脑震荡后综合征患者有明显的神经症素质倾向，心理社会因素在病程迁延上发挥重要作用(Lishmen，1988)，脑震荡后综合征与外伤后遗忘症比较，后者易于治愈。

Lewis(1942)将脑震荡后综合征与一般神经质比较，结果发现两者的临床表现非常相似，有些患者在受伤前即存在一些困难处境，致使其适应环境的负荷增加，颅脑损伤削弱其适应功能，从而使神经症症状的愈加明显，另外，某些患者受所谓“头部意识”的影响，认为头部在生命中至关紧要，一旦受伤必将带来严重后果，从而产生恐惧心理，并在后来精神病态和神经质反应中表现出这种恐惧，因此在处理这类病人时，要避免暗示他们已遭受严重损伤的概念，而且不建议长期休息和进行过多的检查，以免给患者增添一些医源性症状。

(3)外伤后人格改变：指颅脑外伤后，患者的行为模式和人际关系发生显著而持久的改变，这种人格改变的发生并非仅仅外伤一个原因，外伤前的人格特征和心理因素对其也有影响，是有重要作用的相关因素，人格改变指患者行为的习惯态度与习惯方式的改变，因而对客观事物和人的反应与过去不同，人格改变程度有着很大的差异，或者非常显著或者轻微到只有与他很熟悉的人才能发现，其本人对人格的改变可能觉知也可能未意识到。

通常临床表现为：孤僻，固执，以自我为中心，偏执，多疑，多虑，易激惹，易与人争吵和行为不检点;认知缺陷，常有遗忘，注意力集中困难和随意性思维减退而丢三落四，不知外出的目的，不能进行工作与学习，幼稚夸张性言语增多，而难以控制，有时常表现出迟钝，淡漠和嗜睡，对周围事物漠不关心，时有发作性暴怒，冲动与攻击行为，自控力减弱，儿童患者，破坏和反社会行为及对抗性攻击行为比较突出，年龄因素左右人格改变的表现形式，人格改变较轻的并非是器质性损伤的原因，而是损伤后的心理反应所致，这种改变是损伤前人格特征的失控性强化，造成家庭和人际关系的紧张，有的可同时存在认知障碍，常表现为遗忘，注意困难，思维迟缓，不知读何书，不知将要干什么等，其中额叶损伤可显示特殊的人格改变，即不能客观对待问题，缺乏预见性和灵活性，不能预见自我行为的后果及无根据的欣快感，言语增多，幼稚且夸张，独处时表现迟钝，淡漠，思睡，有易激惹人格改变的患者可表现违法乱纪行为，富有攻击性。

Lishman(1978)将外伤后人格改变区分为脑损伤伴发人格改变和与脑损伤无关的人格变化两类。

①脑损伤伴发人格改变：这类人格改变是颅脑损伤后整个痴呆病象的一个侧面，一些患者同时也有认知缺陷，故这种人格改变可理解为对外伤后脑缺陷所产生的情绪反应，另外，一些患者的人格改变是由于相应(有关人格整合的大脑部位)脑部局限性损害的结果，年龄因素也左右外伤后人格改变的表现形式。

最常见的人格改变有遗忘，注意力集中困难和随意性思维减退等，这不免反映在行为上丢三落四，不知道读什么书，不清楚出门为何，进商店不知购何物，在前面一段涉及患者对颅脑损伤后果建立新的适应需求所引起的行为改变也属于人格改变。

额叶损伤可引起特殊人格改变，这些患者表现为不能客观地看待问题，缺乏预见性和灵活性，不能预见自己行为的后果以及缺乏根据的欢乐，他们的言语增多而难以控制，而且比较幼稚和夸张，当令其独处时表现迟钝，淡漠和嗜睡，他们对周围事物漠不关心，情感平淡。

颅脑损伤人格改变的另一类型是易激惹，自控力削弱，并可表现攻击和暴怒发作，违犯社会法纪，在儿童，破坏，反社会行为和对抗性攻击性行为比较突出。

例：男，27岁，初中文化水平，未婚，因行为不端，参加斗殴行窃，曾被送劳教，在劳教农场出现毁物，在室内排便，吃牙膏，被保释回家，抵家后发呆不语，呈亚木僵状态，之后开始活动，怀疑被人跟踪，发生攻击冲动行为，1980年12月首次住院，脑电图示轻度异常，经氯丙嗪等治疗进步出院，上班后旷工，不守纪律，打架偷窃，轻浮，劳动能力下降，于1982年5月第2次住院，经氯丙嗪等治疗后获得进步，但仍一贯表现行为失控，1990年11月第3次住院，出现言语凌乱，幻听，幻视，行为紊乱。

1980年6月份左枕部外伤(砖头砸伤)，当时耳嗡嗡响，但未倒地，诉剧烈头痛，以后即出现行为不端，CT正常，脑电图示广泛高度异常(双侧慢波，少量尖波)，脑地形图示双额慢波功率增加。

第3次住院期间曾多次于晚间出现自动症发作，其时突然起床下地，目光呆滞，尚能与人进行简单对话，事后不能回忆，诊断为脑外伤后人格改变，精神分裂症样发作和自动症表现，经治疗后精神症状消失，但人格改变未获改善。

②与脑损伤无关的人格障碍：往往表现为在颅脑损伤的作用下既往人格特征突出化，大多表现为波动性的抑郁情绪，病态的焦虑，强迫性人格以及持久性易激惹。

(4)外伤性痴呆：颅脑损伤较多见，导致严重痴呆少见，脑外伤即可引起单个领域的认知功能缺损，也可引起像痴呆那样广泛的智能减退，但严重的痴呆少见，单一领域的认知功能缺损，大多因局灶性脑损伤所致，如额，颞叶损伤的遗忘，记忆障碍，注意力集中困难和随意思维减退等;优势半球损伤引起言语，理解障碍等;外伤性痴呆则是由程度较重，范围较广泛的脑损伤所致。

Frazier和Ingnam(1920)报道200例颅脑枪伤的患者，4人(2%)发生严重的衰退，Hillbom(1960)发现1505例脑穿通伤病人中2%有认知障碍，Ota(1969)对1168例闭合性颅脑损伤进行观察，其中3%有认知障碍，此类患者表现认知障碍，智能缺陷，精神迟缓，反应迟钝，情感平淡，记忆力减退，注意力降低。

损伤部位较局限或轻微的，只表现出单一领域内的功能缺陷和相对单一化的症状，如言语，计算能力下降，轻度的智能下降，工作，生活，学习能力下降。

损伤广泛或较严重的，则出现多领域的障碍或是多症状的综合，如情感淡漠，表情呆滞，缺乏主动性，思维迟钝，理解判断能力低下或丧失，记忆力明显受损，情绪不稳定等;也有的表现出欣快，自控能力缺失而致行为轻率或不检点;智力下降明显，甚至丧失工作，学习，社交能力。

少数病人则出现全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏语言表达等，接近严重痴呆程度。

(5)外伤性脑病：通常指拳击者外伤性脑病(traumatic encephalopathy of pugilists)，又称“拳击醉态(punch drunk)”，这一综合征出现于拳击者头部多年重复遭受打击所引起，其发病是大脑深部连续和积累的点状出血和坏死灶，主要表现为小脑症状，锥体外系症状和智能减退，病情发展到一定程度(1年后)静止，精神衰退的程度取决于颅脑外伤的范围和程度，病人的精细技巧受到损害，肌肉动作缓慢，平衡不良，轻度混乱，注意力衰退，集中和记忆减低，讲话音重和踌躇，类似醉汉，大多数患者是多言多语和欣快的，之后混乱和记忆缺陷日显严重，智能损害可达到功能残废的程度，病情发展到一定程度，约在1年后静止，精神衰退的程度取决于颅脑损伤的范围和严重程度。

(6)外伤性癫痫：多发生于脑膜穿破的脑损伤，由于外伤后遗留的脑膜及脑实质的粘连，瘢痕牵扯及局限性萎缩所引起，闭合性脑外伤伴发的发病率为5%，外伤性癫痫的发生率在较大程度上受伤势和追踪年限的影响，硬脑膜穿破的开放性颅脑损伤癫痫发生率较高可达30%～50%，是20～35岁继发性癫痫病人的最常见的原因之一，脑外伤性癫痫可分为早发和晚发，前者在受伤后1个月内出现，占10%～15%，其中较多在意外后48h发生;晚发者多出现于受伤后2年内，占85%，颞叶病灶可引起精神性发作，患者其时表现梦样状态，阶段性遗忘，似曾相识，突然情绪暴发和幻嗅等。

(7)精神分裂症样精神病：精神分裂样障碍推测其病理损害部位在颞叶，可有智能缺陷，神经系统阳性病理征象，常伴脑衰弱和自主神经症状及人格改变，也可出现类似精神分裂症的阴性症状或阳性症状等，Achte(1969)报道3552例脑外伤复员军人，并追踪22～26年，发现精神分裂样精神病占2.6%，而过程性(进展型)精神分裂症为0.84%，这类病例的病理损害可能在颞叶(Lishman，1978。

(8)偏执性精神病：常在脑外伤后较长时间发病，与颅脑受损程度无关，可发展为外伤性偏执性痴呆，颅脑损伤后偏执性精神病(并非精神分裂症)的发生率为2.1%，由于妄想的影响，是造成颅脑损伤后很多不幸的一个原因，在外伤后痴呆患者中这类情况并不少见，妄想内容多为被害和嫉妒观念，偏执性精神病往往在外伤较长时间后起病，其发生似乎与颅脑损伤的严重程度无关，更难归咎于某一脑局部损伤，有嫉妒妄想者1/4有阳痿表现，提示病前人格不稳定和处境因素在妄想的发生上起作用，智能缺陷基础上发生偏执症状者，称为外伤性偏执痴呆(Lewin，1979)。

(9)情感性精神病：显然颅脑损伤可对本症起诱发或促发作用，但尚无证据表明外伤后发生的病例存在器质性基础，Achte(1969)的资料中，在颅脑损伤病人中抑郁症的发生率为1.3%，躁狂症为0.1%，Montgomery等(1991)指出，2/3轻度外伤后病例出现抑郁症状，或与脑震荡后综合征相连或不相关。

(10)幼儿期颅脑损伤所致远期精神障碍：这类远期精神障碍并非颅脑损伤所特有，也见于幼儿期脑部感染，中毒等疾病后，通常外伤残留间脑结构和功能不足，小儿可有智能减退，阳性神经系统体征，但并无明显行为改变，青春期到达，性腺开始剧烈活动，内环境也相应发生较大改变，已有缺陷的间脑部位不能适应和承受体内内稳态的要求而发病，精神障碍往往取周期性病程，起病急剧，患者意识模糊，定向不良，可有听视幻觉和片断妄想，无目的兴奋，持续1～2周缓解，病人表现安静如前，间歇1～2周再发，如此周期往复多次，气脑造影或CT可见脑室扩大，特别是第三脑室，抽取脑脊液可缓解病情，注入空气往往诱发发作，本症是自限性疾病，一旦内环境达到平衡，发作可中止。

急性颅脑损伤精神障碍易于识别，脑损伤所致精神障碍必然有头部外伤这一前提，精神症状或直接出自脑外伤，或肯定与其有关，一般精神障碍症状紧接外伤后引起，经历一定时程而逐渐改善，诊断一般不难，但应注意外伤的证据，程度和损伤的范围与精神症状的关系，因其精神障碍的发生，发展，病程与脑外伤密切相关，一般脑外伤越严重，损伤部位越广泛，越容易引起精神障碍，广泛损伤易引起精神功能的全面障碍，颞叶损伤出现精神障碍者最多，其次是前额叶及额叶眶部，顶叶及枕叶出现精神障碍的机会最少，颞叶损伤常引起人格障碍，表现为情绪不稳和控制障碍;前额叶引起的人格障碍，表现为情感淡漠，幼稚化，意志减退，精神运动迟缓，顶叶损伤易引起认知功能障碍;基底节损伤易引起记忆缺损等，但是，无论颅脑损伤的严重程度如何均可发生脑震荡后综合征，某些没有真正造成颅脑损伤者，或颅脑损伤程度较轻，不致引起精神障碍者，也可产生心因性颅脑损伤症状和精神症状，通常在外伤后出现脑震荡后综合征，这些症状在外伤后2周明显改善，到第4周末显著减轻，如无心理社会因素介入，一般在3个月后可望消失，如果存在素质和处境因素，则头痛，头晕，疲劳和焦虑等症状可长期存在，这就为继发性神经症症状的附加创造条件，从而具有迁延病程，因此，详细询问病史，了解当时受伤情况是很有必要的，尤其是否真正伤及头部，程度，当时有无意识障碍和持续的时间及受伤后有无记忆障碍和遗忘均是鉴别诊断的要点。