酒精伴发的精神障碍治疗

由于酒精依赖患者对酒精的强烈渴求和身体依赖，以致不能自拔，因此，除了轻症以外一般应在住院条件下戒酒，而且住院期间也应杜绝一切酒的来源，以保证戒酒成功，对酒依赖的治疗传统上分为急性期治疗(或称解毒治疗)及恢复期治疗两个阶段。

1.解毒治疗 戒酒，对明显酒精依赖患者不仅一定要在住院条件下进行，而且早期最好在封闭病房中进行，这一方法是为了对抗常出现的严重的戒断综合征，另一方面为了对抗早期戒酒阶段非常艰难的，痛苦的而易于重新饮酒的渴求，戒酒应该是立即的，完全的，而逐渐减酒会增加戒酒的难度，从长远利益出发，戒酒也应该是绝对的，而不应是控制地饮酒，只是那些严重酒依赖者，而且合并严重的躯体病或躯体状况十分不佳，一次戒酒会发生严重反应或可能出现严重戒断症状可考虑患者采用逐渐减酒，且一般时间不要过长。

在解毒期治疗的患者，最初应像躯体病患者一样进行全面的神经病学和内科学方面的检查，对电解质，心脏及血液循环功能应特别注意，合并严重的躯体病应及时处理，控制严重的躯体戒断症状是解毒期的关键。

(1)苯二氮卓类药物：首选苯二氮卓类药物能较好地缓解和改善戒酒过程中出现的颤抖，抽搐，焦虑不安，甚至震颤谵妄等症状，此类药物与酒精有交叉依赖作用，对心血管系统影响小，本身较安全，很少出现抑制呼吸，降低血压的副作用，用量以不使患者出现戒断症状为原则，国内常用的药物有地西泮(安定)，氯氮卓(利眠宁)，阿普唑仑(佳静安定)等，近年来也常用氯硝西泮(clonazepam，rivotril)注射，用药量一般第1天应使患者无明显戒断症状为宜，如果出现过度睡眠，可少用1次，如果仍有明显的戒断症状，则应加大剂量，常用地西泮(安定)或氯硝西泮(氯硝安定)口服或注射，对于戒断中出现的痉挛发作可给予地西泮(安定)10mg肌注或静注，1次/2～4h，发作消失后不需继续给药预防，为了防止苯二氮卓类药物的滥用及成瘾，国外主张在控制了症状后的第2天开始递减20%的药量，一般5天减完，我们的临床经验，根据症状加量或减量，一般不超过7天，患者戒断症状基本消失，药物可渐停用，它对戒断症状及慢性中毒的躯体及神经系统并发症，应及时对症治疗。

国内还报道，在戒断症状明显时，并用羟嗪(安泰乐)或氯普噻吨(泰尔登)等对症治疗，一般10～14天为1个疗程，可取得满意效果，也有人报道用普萘洛尔(心得安)，可乐定可减轻戒断症状。

(2)支持疗法：酒依赖病人，尤其严重慢性酒精依赖患者常常以酒代饭，导致营养不良，维生素缺乏，尤其是B族维生素缺乏，因此应给予营养支持治疗，大量补充维生素B族和C，并及时补充营养，维持水电解质平衡，北京大学精神卫生研究所采用促大脑代谢治疗酒依赖病人，可减轻戒断症状，对改善病人的营养状况，改善记忆力都有较好的疗效，28.75%谷氨酸钠200ml 三磷腺苷(三磷酸腺苷)0.1g 辅酶A100单位 维生素C 3g 10%葡萄糖500ml静脉点滴，1次/d，30天为1疗程，胰岛素低血糖治疗，对改善酒依赖病人的营养，减轻中毒及戒断症状亦有较好的效果，中医中药，通过辨证论治可调理全身，采用耳针还可起到调肝健脾的作用并可改善睡眠。

(3)胰岛素低血糖治疗：10%葡萄糖500ml加入胰岛素10～20mg静脉点滴，并给大量维生素B族，烟酸等，对改善酒依赖病人的营养，减轻症状亦有效。

中医中药，通过辨证论治可调理全身，采用耳针还可起到调肝健脾的作用，并可改善睡眠。

(4)心理治疗：

①支持性心理治疗：酒依赖患者多不能认识自己酒中毒的危害性，常不能主动求医及对抗治疗，因此，医生尽早帮助患者解除对抗治疗的心理是十分必要的，这样可提高戒酒的信心，医生向患者说明形成酒中毒的原因，危害，及患者所表现的戒断症状，使病人意识到他患的是一种疾病，并不存在过失问题，他有接受治疗的责任，同时，使之认识饮酒对自己生活质量，对家庭，对社会的影响，说明戒酒治疗的大体过程，以减轻或解除病人对戒酒治疗的顾虑甚至对立情绪，取得病人合作是治疗成功的关键，心理治疗以达到戒酒并巩固戒酒效果。

②行为疗法：用阿扑吗啡和催吐剂根碱厌恶疗法，可使近70%的病人戒酒取得明显效果，给病人皮下注射阿扑吗啡后，让病人闻酒味，当病人恶心欲吐时立即让病人饮酒一杯，如此每天1次或隔天1次，连续10～30次后，即形成对酒的呕吐反射，通过对酒产生厌恶而戒断，有人认为应用戒酒硫的疗效更优，戒酒硫可使乙醛脱氢酶活性下降，当病人用此药再饮酒会使乙醛在体内聚积产生恶心，呕吐，脸红，心悸，焦虑等症状，使之厌恶饮酒，一般1次戒酒后5天不能饮酒，若大量饮酒会产生乙醛综合征，每天口服1次，可连用1～3周。

(5)抗精神病药物治疗：对于早期戒断症状一般不需要用抗精神病药物治疗，如果有明显的精神症状，并可能对患者及周围环境造成影响，可用小剂量抗精神病药物治疗，如小剂量氟哌啶醇，一般症状消失则可马上停用，对于持续存在的酒精中毒性幻觉症及嫉妒妄想，可持续用小剂量的抗精神病药物，有报道，酒精中毒性幻觉症对抗精神病药无效时，改用苯二氮卓类药物可取得效果，对于抑郁症状可给予抗抑郁药，对痉挛发作的戒断症状可给予地西泮(安定)10mg肌内注射或静脉注射，每2～4小时1次，发作消失后不需继续用药预防，震颤谵妄状态时，努力使病人安静，并可采用常温人工冬眠治疗，14天为1疗程，给予对胃无刺激的流质食物及多种维生素，尤其是丰富的B族维生素，纠正水电解质的失调，对不安，恐惧及痉挛可给予地西泮(安定)30～60mg/d，如幻觉，妄想迁延成慢性可给予小剂量抗精神病药，以最小剂量达以最好疗效的短期使用为宜，同时治疗合并症， 对于急性，明显的精神症状，国内常采用小剂量氟哌啶醇快速注射治疗，疗程通常1～2周为宜。

(6)综合治疗：治疗酒依赖仅采用单一方法较难得到满意效果，常常用2种或2种以上的治疗同时进行，如采用断酒，支持疗法，对症治疗等同时进行的综合治疗，才能得到较好的疗效。

2.康复治疗 康复治疗的主要目标是预防复发，有资料表明，酒依赖患者戒酒后，其渴求可持续2～3年，50%以上的嗜酒者在戒酒后1年内重又饮酒，因此对大多数患者来说，康复治疗包括以下3个主要部分：①淡化作为酒依赖复发的主要原因即病人对酒精的渴求;②努力提高患者戒酒的动机，并使之保持在较高水平;③帮助患者重新适应不能饮酒的生活模式。

(1)淡化对酒的渴求：

①使用酒精致敏剂(alcoholic-sensilizin)：如 双硫仑(戒酒硫)，常在最后1次饮酒后24h开始应用，最初剂量是0.25或0.5g，每天口服1次，可连用1～3周，双硫仑(戒酒硫)抑制乙醛脱氢酶，病人用此药再饮酒，数分钟内体内由于乙醛的聚集产生恶心，呕吐，脸红，心悸，焦虑等，使之厌恶饮酒，一般服用1次双硫仑(戒酒硫)后5天左右不能饮酒，若大量饮酒，产生严重的乙醛综合征，可有生命危险，应让病人时刻记住，服用此药的禁忌证是冠状动脉疾病，心肌病，急性中毒状态，急性精神病等，国外报道同类药有枸橼酸羧基胺酸钙(citrated calcium)，国内有人采用呋喃唑酮治疗酒瘾患者，近期效果较好。

②鸦片类拮抗剂纳曲酮：目前有纳曲酮治疗戒酒的双盲研究，已证实了可使酒依赖患者对酒的渴求减低，饮酒的天数明显减少，纳曲酮用来戒酒的常用量为50mg/d，1994年，美国FDA已批准此药用于治疗酒依赖。

③有关研究资料发现选择性5-HT再摄取抑制剂与饮酒行为关系较为密切，其机制可能降低病人对饮酒的渴求程度，若干研究提示，此药可降低总饮酒量的15%～20%，目前已在临床应用的有5种：氟西汀(fiuoxetine)，氟伏沙明(氟伏草胺，fluvoxamine)，帕罗西汀(paroxetine)，舍曲林(sertraline)与西酞普兰(citalopram)，其用量一般高于抗抑郁用量，如国外报道，氟西汀常用量为60mg/d，而临床观察40mg/d无明显效果。

④伽马氨基丁酸(GABA)受体激动剂：现有许多研究认为，GABA受体激动剂高牛黄酸钙对酒依赖治疗有效，常用剂量为1.3g/d，该药安全，现已在法国，英国等欧洲国家批准上市。

⑤还有人报道多巴胺激动剂溴隐亭(bromocriptine)也可减少酒依赖患者的渴求及饮酒量，溴隐亭治疗酒依赖常用的剂量为7.5mg/d。

硫必利(泰必利)也属于多巴胺激动剂，有人用300mg/d治疗酒依赖患者，可使酒依赖患者总饮酒量明显减少，戒酒的天数增加。

⑥也有报道布普品，acangsrosate对酒依赖的康复治疗是有前途的新药，(钟勇，1996；汤宜朗，1993；汤宜朗，1998；铃木康夫，1987；李冰，1997)

(2)心理治疗：病人出院回到社会，改善环境，消除病人借酒消愁的不利因素。

①咨询：咨询可在单独或集体环境中进行，在治疗的初期探讨饮酒的后果，酒精相关的生活问题，将来可能演变的过程以及说明只有戒酒可得到明显改善，在出院最初几个月，国外主张每周进行1次咨询，咨询重点应放在患者的日常生活问题上，以帮助患者提高相应的功能水平，对可能引起患者焦虑的问题需进行深入的心理治疗，同时应帮助患者建立不饮酒的生活模式，制订不饮酒的社会娱乐活动计划，帮助患者去应对酒的渴求，帮助度过可能再次饮酒的不利状态。

②运用森田疗法治疗酒精依赖患者：酒依赖患者多数认识到必须停止饮酒但同时又渴求饮酒，这与神经症患者常见的心理冲突很相似，因此也适用于森田疗法，森田疗法的卧床期可使患者达到一种“烦恼即解脱”的精神境界，在卧床期患者能够较充分地回顾人生，面对自我，掌握森田疗法的基本原则“顺其自然”，“坦率地承认对酒的渴望，带着渴求去做他们该做的事”，森田疗法的作业期起到行动矫正的作用，让患者在实践中体会“顺其自然”和“重在行动”。

患者有积极治疗的要求，能很好地理解森田疗法，并有某些神经素质的患者用森田疗法效果更好，酒精中毒性精神病理障碍者则不适合森田疗法。

③戒酒互助活动戒酒组织：让酒依赖患者参加各种形式的戒酒活动，如以治疗为主的集体治疗，其形式是每周1次，2h/次，有10名左右酒精依赖者参加的小团体，治疗者进行有关的讲解，指导，参加者自由讨论，进一步促进戒酒的动机及决心，也有的以戒酒者为主导的集体治疗，如有戒酒经验的依赖者，把自己的亲身体验和经验传给参加者，以增加支持，友好，激励的气氛，达到继续戒酒的目的。

戒酒会，美国的酒依赖者匿名戒酒会(Alcoholic Anonymous)或称嗜酒者互戒会，简称为“AA”，该会已发展成为一个世界性戒酒组织，该会的理论是“道德重整运动”，道德重整运动其特征是“小组讨论，忏悔，诚实，直抒胸臆，无私，真诚地向上帝祈祷”，具有浓厚的宗教色彩，但AA不属于任何宗派，AA是嗜酒者借助团体相互帮助，首先诚实地承认自己对酒“失去控制”，在相互帮助基础上，反省和忏悔自己的饮酒行为，以增加戒酒的行为及决心，“AA”的成员不但自己保证不饮酒，而且要帮助他人不再嗜酒，这样成员们相互分享着自己及他人的体验来巩固戒酒的成果。

“AA”的组织活动可分为开放式和封闭式两种形式，开放式的形式是，凡是对酗酒，戒酒及“AA”感兴趣的人均可参加，会议有一个主要发言或一个小组主持人，讨论酒中毒有关的疾病知识，并了解“AA”戒酒的“十二步骤”，主持者可以现身说法，也可由问答方式进行讨论，此种形式起到宣传教育作用，有不少嗜酒者参加此种会议之后加入了“AA的组织，在“AA”的活动中，封闭式更为常见，此种形式只允许有戒酒愿望的人参加，在封闭式会议中，各成员可畅所欲言，相互分享各自的体验，同时也学习“AA”的“十二步骤”及“十二传统”，这样来巩固AA组织并继续成功的戒酒，一般1位酒依赖者大体坚持戒酒组织的活动2年左右才可能巩固戒酒的效果。

④家庭治疗：在处理酒滥用问题时，不仅仅着眼于滥用者本人，还应更多地注意到整个家庭的感情需要及其家庭的稳定上，因而有学者认为酒依赖问题是整个家庭的问题，即多数家庭把患者排除在家庭成员之外，因此，教育家庭成员要理解酒滥用是一种疾病，只靠一般治疗是不能治愈的，家庭及社会的支持是重要的一环，要教会家属学习新的应对技巧，使家庭成为具有治疗作用的环境，在这种环境中，酒滥用者不会受到孤立或拒绝，相反，得到理解，彼此有沟通，家庭中的爱与团结终会使酒滥用者摆脱羁绊和困扰，为了使家庭学习和提高应对的技巧，让家属单独或与滥用者共同参加有关咨询，戒酒组织的活动，不断学习和了解滥用者的心理状态，不断鼓励滥用者的信心和决心，帮助克服生活中的危机，以使酒滥用者如正常人一样，能以正常人的心理振作精神，克服困难，持续戒酒。