老年人痛风病因

(一)发病原因

痛风的发生是多原因的，可分为原发性和继发性2大类。

1.原发性

(1)原因未明的分子缺陷(特发性)：

①尿酸排泄减少(肾清除率降低)，占原发性80%～90%。

②尿酸生成过多，占原发性10%～20%。

以上二者均为多基因遗传疾病。

(2)酶及代谢缺陷，占原发性1%。

①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢进症。

②次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)部分缺乏症。

③腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)缺乏症。

以上三者均为X伴性染色体遗传性疾病。

2.继发性

(1)尿酸生成过多：

①酶及代谢缺陷：肌源性高尿酸血症;糖原累积病Ⅰ型/von Gierke病;HGPRT完全缺乏症/Lesch-Nyhan综合征。

②细胞过量破坏：溶血，烧伤，外伤，化疗，放疗，过量运动。

③细胞增殖：白血病，淋巴病，骨髓瘤，红细胞增多症。

④外因性：高嘌呤饮食，过量饮酒。

(2)尿酸排泄减少：

①肾清除减少：肾衰竭，药物，酮症酸中毒，乳酸中毒，毒素。

②细胞外液量减少：脱水，尿崩症。

值得提出的是，HGPRT部分缺乏症，临床上只表现为痛风，称之原发性痛风，而HGPRT完全缺乏症，除痛风外，还有神经系统损害等表现，而归属到继发性痛风，实质二者都是X伴性染色体遗传疾病。

(二)发病机制

目前尚无证据说明溶解的尿酸有毒性，痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。

1.高尿酸血症的发生机制

正常人体内嘌呤的合成与分解代谢速度处于动态平衡状态，从而维持了血尿酸的稳定。

(1)吸收过多：体内的尿酸20%来源于富含嘌呤食物，摄入过多可诱发痛风发作，但不是发生高尿酸血症的原因。

(2)生成过多：体内的尿酸80%来源于嘌呤生物合成，参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸主要有3种，即次黄嘌呤核苷酸，腺嘌呤核苷酸，鸟嘌呤核苷酸，核苷酸的生成有2个途径：主要是从氨基酸，磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基前体，经一系列步骤合成的，另一途径是从细胞中的核酸(主要包括DNA和RNA)分解而来，在嘌呤代谢过程中，尚存在互相转化与制约的负反馈调节，各个环节都有酶参与调控，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸增多或减少，其中致尿酸生成增多的主要为PRPP合成酶活性增加，HGPRT部分缺乏，APPT缺乏等，这些患者在原发性痛风人群中仅占少数，一般不足20%左右。

(3)排泄减少：尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常人约1/3的尿酸在肠道，经细菌分解以氨及二氧化碳的形式由肠道排出;约2/3经肾脏原形排出，人类缺乏尿酸氧化酶，故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除，尿酸在肾脏排泄的过程可分为3个阶段：

①肾小球滤过;

②肾小管重吸收;

③肾小管分泌，其中肾小管的分泌作用对尿酸的排泄起决定作用，约占尿酸总排出量的4/5，肾小球滤过仅占1/5，多数原发性痛风之高尿酸血症与肾脏之尿酸排泄异常有关，而且主要是肾小管的分泌障碍，约占原发性痛风发病机制中的80%～90%，造成肾脏清除率降低可能是原因未明的分子缺陷，部分继发性痛风之高尿酸血症也是由肾脏排泄障碍造成，事实上，尿酸排泄减少常与生成增多是伴发的。

2.痛风的发生机制

正常人每天尿酸生成量较为恒定，健康成人每天体内分解代谢产生的尿酸量为600～700mg，而痛风病人每天尿酸生成量可高达2000～3000mg，如果再加上外源性食物中嘌呤分解产生的尿酸，则总量可超过3000mg，远远超过肾脏的排泄能力，而致血尿酸升高，尿酸生成不增加而有肾脏排泄障碍时，同样可造成尿酸蓄积，仅有高尿酸血症，即使合并尿酸性结石也不能称之为痛风，高尿酸血症只有10%～20%发生痛风，痛风意味着尿酸盐结晶，沉积所致的反应性关节炎或(和)痛风石疾病，当尿酸在体液中处于过饱和状态，一般超过416.2µmol/L(17mg/L)时，极易在组织器官中沉积，尤其是关节及其周围皮下组织，耳郭和肾脏，导致痛风性关节炎发作，痛风石形成以及痛风性肾病，除浓度外，还有一些因素影响尿酸的溶解度，如雌激素减少，温度降低，H+浓度升高等可促进尿酸自溶解状态游离出来，沉积于组织。