女性不孕症治疗

【治疗】

一、一般治疗：增强体质和增进健康，纠正贫血和营养不良，积极治疗全身性慢性疾病，戒烟戒酒等都有利于不孕症患者恢复生育能力;掌握性知识，学会自我预测排卵，在排卵期(排卵前2～3天或排卵后24h内)性交，进行适当的性交次数，这些均有利于增加受孕机会。

二、针对病因的处理与治疗：

1.治疗器质性疾病，如肿瘤和生殖道异常等。

2.诱发排卵：经检查属于无排卵性不孕，这可以采用药物诱发排卵。

3.改善子宫颈口黏液：药物可以使子宫颈口黏液变得稀薄，利于精子穿过。

4.治疗输卵管阻塞：可以采用药物或手术治疗，将阻塞的输卵管变为通畅。

三、针对男方性功能障碍的治疗方法：

1.人工受精：将男方或供精者的精子注入女性生殖道，使女性受孕。

2.体外受精与胚泡移植(人工受精)：使用与用其他方法治疗无效者。

四、西医治疗

1.无排卵的药物治疗

(1)药物选择原则：

①有高催乳素血症：当PRL>0.8nmol/L则要进一步分清引起的原因，如为药物引起，应先停药或改换药物，再进行检测;如为功能性高催乳素血症，可用溴隐亭治疗;如为垂体腺病引起者，则先用溴隐亭治疗，若治疗效果不佳，或瘤体直径>10mm或有肿瘤压迫视交叉神经出现视力障碍者，则应选用摘除腺病的手术治疗，如经上述治疗PRL已恢复正常，而仍无排卵者，可加用克罗米酚或人绝经期促性腺激素尿促性素(HMG)治疗。

②催乳素值正常病人的治疗：

可按FSH和LH测定值的高低将其分成3类。

A.低促性腺激素类(FSH LH均低于5U/L)：其原因不明，有的为希恩综合征等，治疗方案为：先用雌激素或雌-孕激素周期疗法，以纠正因长期闭经所引起的子宫内膜萎缩;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治疗;若用氯米芬(克罗米酚)无效，最后可用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗，或克罗米酚+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)疗法。

B.正常促性腺激素类(FSH，LH值介于5～40U/L)：常见于多囊卵巢综合征，适用于月经延迟而无定期者，方法：先用孕激素引起撤药性子宫出血;随后采用氯米芬(克罗米酚)或他莫昔芬治疗;若伴有高雄激素症可选用泼尼松+氯米芬(克罗米酚)治疗;用氯米芬(克罗米酚)无效，改用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)或氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)+绒促性素(HCG)治疗;同时监测卵泡发育，待卵泡成熟时应用绒促性素(HCG)诱发排卵，最后还可选择卵巢楔形切除术。

C.高促性腺激素类(FSH，LH值>40U/L)：最多见的有卵巢早衰或卵巢对促性腺激素不敏感综合征，前者因卵巢内无或仅有极少一些卵细胞，所以药物诱发排卵难以成功;后者可用促黄体激素释放激素抑制促性腺激素，然后再用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)治疗。

(2)卵巢激素类药物：

①雌激素：用以诱发排卵和改善宫颈黏液质量，方法有单纯雌激素周期治疗和雌-孕激素联合的人工周期治疗，炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol，EE)，0.05mg，每晚1次，20天为1个周期，连续3～6个周期，停药后排卵，妊娠率为18%，不良反应为胃肠道反应，不增加多胎率，B超证实卵泡成熟，宫颈黏液评分高，仅为轻度排卵障碍可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇，结合雌激素等)模拟雌激素生理峰值，停药36h后产生LH峰值，促使排卵，已烯雌酚由于孕期使用影响胎儿发育，使用减少。

排卵前给予少量雌激素可以改善宫颈黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月经第5天起连续7～9天。

②孕激素：在月经周期后半期使用孕激素或雌-孕激素联合治疗，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵，用法：黄体酮20mg肌注，1次/d，用5或10天;可以用黄体酮栓，25mg/栓，阴道栓塞，2次/d，用10天，雌激素水平低下者，在用药期内加服炔雌醇0.025～0.05mg/d，鉴于黄体酮有促进LH分泌作用，对于卵泡发育正常而不排卵者，可以在月经周期第25天仍无排卵时肌注黄体酮25mg，诱发排卵。

③雌-孕激素周期治疗：有复合法和序贯法两种，两种方法均模拟月经生理周期，使垂体休息，调节下丘脑-垂体功能，停药后卵巢功能反跳，使下次周期排卵，前者使用雌-孕激素的联合治疗如口服避孕药，后者先用雌激素了，后半周期时加用孕激素。

④非固醇类雌激素类似药物的治疗：

A.克罗米酚(clomiphene citrate，CC)：又称氯米酚，氯蔗酚胺，生育丸，舒经酚等，是简单安全，有效的一种诱发排卵药物。

用药指征：患者应有正常雌激素水平，经黄体酮试验能产生撤药性阴道流血;下丘脑-垂体-卵巢轴完整，对雌二醇能产生雌激素正反馈作用，血清催乳素值正常，上述两个条件必须兼备。

治疗对象：多囊卵巢综合征过去方法为行卵巢楔形切除，现在可以用氯米酚(克罗米酚)治疗;继发性的低或正常促性腺激素性闭经，如紧张性闭经(又称下丘脑性闭经)，用避孕药后闭经等;溢乳闭经用溴隐亭无效时，可加用氯米酚(克罗米酚);无排卵性功血特别是青春期无排卵性功血;黄体功能不足。

用药方法：第1疗程从小剂量开始，于月经周期的第5天起，50mg/d，连续5天，可连用3～6个月，75%患者在用药后的3～4月内妊娠，也可先用25mg/d，连续5天，连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间，也可用50mg，2次/d，连用5～10天等，在1～2周期无效时，可以加至100mg/d，共5天，每天最大剂量国外为200～250mg/d，国内为150mg/d，如果为闭经患者，先用黄体酮产生撤药性阴道出血，随后在出血第5天开始用氯米酚(克罗米酚)，具体方法应耐心摸索有效剂量进行个体化治疗十分重要，停药后5～10天内为易孕期，为了提高排卵率和妊娠率，可和其他药物联合应用。

氯米酚(克罗米酚)和其他药合用治疗不同情况的无排卵。

氯米酚(克罗米酚)+绒促性素(HCG)：本方法适宜于单用克罗米酚后卵泡发育良好，但不能自发排卵者，方法：月经周期的第5天起，50mg/d，连续5天，停用克罗米酚后第4天起，通过宫颈黏液评分和B超观察，待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG) 10000U，共2天，第3天再用5000U，绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能，加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%。

氯米酚(克罗米酚)+雌激素：适用于单用氯米酚(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者，方法：在月经周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d，连用7～9天，雌激素可改善宫颈黏液，增加受孕机会，但总体疗效并不理想。

氯米酚(克罗米酚)+皮质激素：来自卵巢或肾上腺的过量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此对高雄激素症患者(多毛，粉刺，阴蒂肥大，多囊卵巢综合征等)，可于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米酚(克罗米酚)，也有合并用药者，在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米酚(克罗米酚)，妊娠率可达60%。

氯米酚(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)：具体方法：月经周期的第5天起，氯米酚(克罗米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1～2支(每支含FSH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵，此方法排卵率达98%，妊娠率为30%，此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大，卵巢过度刺激综合征等副作用，也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量。

氯米酚(克罗米酚)+溴隐亭：适用于高催乳素血症引起的无排卵患者，经溴隐亭治疗仍不排卵者，对于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克罗米酚)无效时可以用联合治疗，排卵率可达61%。

B.他莫昔芬：促排卵效果与氯米酚(克罗米酚)相似，有较强的抗雌激素作用，直接作用于垂体和卵泡，诱发排卵。

适用对象：月经稀发的无排卵患者和对氯米酚(克罗米酚)无反应的患者，可用于黄体功能不足患者。

方法：月经周期第5天给予19mg，2次/d，5天为1个疗程，连续用6个月。

治疗效果：排卵率为60%～80%，妊娠率为10%～56%，不增加流产率。

副作用：月经量减少，粉刺，体重增加，头痛头昏，潮热等。

C.促性腺激素：垂体促性腺激素(gonadoptropin，Gn)分泌不足时，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克罗米酚)不能促使垂体增加分泌促性腺激素而达到排卵时，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生长直至排卵。

天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH)，是由腺垂体所分泌，支配卵泡发育成熟和排卵，目前已有商用制品尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)代替相应的FSH和LH，有效地调控卵巢的内分泌和生殖功能，再配以快速，可靠的激素测定方法和观察卵泡的超声显像方法，使促性腺激素成分有效的治疗无排卵性不孕症的主要制剂。

D.人绝经后促性腺激素：人绝经后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin，HMG)自绝经后妇女尿中提取，国外商品名为Pergonal或Metrodin，国内商品名为高孕乐，国内外尿促性素(HMG)制剂每支都含FSH∶LH=75U∶75U，尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)两者联合使用的称为尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)疗法，与雌-孕激素联合治疗相比，不仅可以诱发月经，重要的是可促使排卵和妊娠。

适应证：由于促性腺激素起一种替代性治疗作用，适用于缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反应正常的病人，此类药物价格昂贵，应严格选择病例，主要用于下述3类病例，下丘脑-垂体功能衰竭时的替代性治疗，患者血清FSH，LH，E2均低于正常，而PRL值正常，包括Sheehan综合征，垂体瘤手术后和(或)放射治疗垂体部位后，空蝶鞍综合征，下丘脑-垂体功能不全时的刺激性治疗，即血清FSH，LH，PRL，E2值正常，但不排卵，常为Ⅰ度闭经，如多囊卵巢综合征：FSH∶LH=1∶2，LH较多，可以用尿促性素(HMG)，为体外授精-胚胎移植或其他配子移植术准备，血清促性腺激素正常，性腺轴调节和反馈功能正常，用尿促性素(HMG)是想获得较多成熟卵泡，提高妊娠率。

禁忌证：部分闭经和不排卵患者不宜用促性腺激素治疗，如卵巢早衰，高促乳素血症，伴有卵巢肿瘤者，卵巢对促性腺激素抵抗综合征，部分学者认为可以先用雌激素或GnRH激动剂抑制促性腺激素，再用尿促性素(HMG)-GnRH治疗，偶有成功受孕的病例。

治疗方案和方法：目前治疗方案有8种单次剂量法尿促性素(HMG)仅用1次，于10天后加用绒促性素(HCG);尿促性素(HMG)，绒促性素(HCG)重叠使用法：先用尿促性素(HMG)，在最后3天合并用绒促性素(HCG)，停尿促性素(HMG)后用再独用绒促性素(HCG)1～2天;尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)序贯法：用尿促性素(HMG)9～12天后才用绒促性素(HCG) 1～3天;递减或递增法：逐步减少或增加尿促性素(HMG)用量，停药后用绒促性素(HCG);尿促性素(HMG)间断使用法：于周期1，4，8天用尿促性素(HMG)，第11天用绒促性素(HCG);单用尿促性素(HMG);氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)联合疗法：先每天用氯米芬(克罗米酚)50～100mg，用5～7天，继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG);尿促性素(HMG)和溴隐亭复合疗法：引起高催乳素血症病例，用溴隐亭2.5mg，2次/d，无反应者加尿促性素(HMG)。

由于目前我国多采用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法，方法：自月经周期第5～6天起用药，开始时尿促性素(HMG) 1支/d，一周后若宫颈黏液评分和B超显示卵泡大小无反应，则改为2支/d，如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和B超显示最大卵泡直径≥18mm时，表示卵泡成熟为止，再改肌注绒促性素(HCG )10000U，共2天，第3天剂量改为5000U，亦有主张第1天用绒促性素(HCG )10000U，第2天用5000U，以诱发排卵和改善黄体功能，如3周后尿促性素(HMG)总量已达42支，卵巢仍无反应，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应，无需用药。

治疗效果：国内报道排卵率为99%，妊娠率为50%。

并发症：①卵巢过度刺激综合征;②多胎妊娠。

E.绒毛膜促性腺激素：绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadoptropin，HCG)从孕妇尿液中提取的促性腺激素，疗效可靠。

制剂剂量：每支有500U，1000U，2000U，3000U，5000U，10000U多种，一般认为诱发排卵最低有效剂量为3000U，绒促性素(HCG)3000～5000U诱发排卵后黄体功能不足的发生率达80%，绒促性素(HCG) 10000U既可以诱发排卵，又可以保持黄体功能，国内常用剂量为第1天用绒促性素(HCG )10000U，第2天，绒促性素(HCG )5000U，共15000U，可以诱发排卵，又可以保持黄体功能，可以减少流产率。

时机：国内多采用宫颈黏液评分≥8分和B超观察卵泡成熟即直径≥18mm时，作为诱发排卵的指征，效果良好。

单独使用：适用于垂体-卵巢功能失调，多囊卵巢综合征，或高促乳素血症溴隐亭治疗后有月经而无排卵者，卵泡接近成熟时，给予绒促性素(HCG)3000～5000U，每天肌注1次，连用2～3天。

联合运用：尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合治疗，先用尿促性素(HMG)促使卵泡成熟，继而用绒促性素(HCG)诱发排卵;氯米芬(克罗米酚)-绒促性素(HCG)联合，在估计卵泡成熟后加用绒促性素(HCG)，模拟LH峰以诱发排卵，用绒促性素(HCG)5000～10000U，1次肌注，也可以2～3天用药;氯米芬(克罗米酚)-尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)联合，自月经周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)50～100mg/d，而后相继用尿促性素(HMG)和绒促性素(HCG)，此方法优点为节省1/3～1/2的尿促性素(HMG)的用量。

F.促性腺激素释放激素：促性腺激素释放激素(gonadoptropin releasing hormone，GnRH)以前称黄体生成激素释放激素(LHRH或LRH)近几年又有了长效和强效Gn-RH-激动剂(GnRH-agonist，GnRH-a)提供临床应用。

主要用于下丘脑性无排卵或闭经，这类病例的特点是：闭经或无排卵1年以上;孕激素试验阴性;第二性征正常或略差;PRL值正常，FSH，LH值低或正常低限水平;对氯米芬(克罗米酚)试验(100～150mg/d，共5天)无反应;垂体兴奋试验阳性。

此外GnRH亦用于治疗多囊卵巢综合征，Kallman综合征，精神性厌食症等。

用药方法：单次非脉冲式和脉冲式。

单次非脉冲式：对卵泡能自然成熟或用尿促性素(HMG)后卵泡成熟的病例，用GnRH 50～100μg肌注或静脉注射，诱发LH峰和排卵。

脉冲式：现多用微型泵，静脉注射或皮下注射，脉冲频率以60～120min为宜，每次脉冲用药量3.4～20μg，用药后周期排卵率为85%～100%，妊娠率为33%～80%。

注意事项：①微泵导管埋置时间长，应严格局部消毒，预防感染;②注意调节微泵功能，控制间隔时间和用药量;③测定FSH，LH，E2，了解患者情况，调整用药;④监测卵泡发育，用HCG诱导排卵，指导性交或进行人工授精;⑤了解排卵和黄体功能。

G.溴隐亭：溴隐亭(bromocriptine，BC或CB154)，商品名为排卵得(parlodel)，为部分合成的麦角生物碱，主要作用是抑制促乳素分泌，高促乳素血症是引起性腺功能低下的常见原因，在女性内分泌性不孕的20%。

治疗指征：高促乳素血症伴不孕症，垂体瘤或垂体瘤术后仍有高促乳素血症伴泌乳，伴乳房肿大，囊肿或脓肿形成。

剂量和用法：溴隐亭2.5mg/片，溴隐亭开始用量为1.25mg，2次/d，饭后服用，无负反应1周后改为2.5mg，2次/d，连续使用，治疗后出现月经，基础体温双相，PRL值下降至正常为有效。

治疗效果：用药2个月有80%泌乳停止，70%～90%恢复排卵，受孕率达70%～80%。

副作用：少数患者出现乏力，头昏，恶心，呕吐等，停药1周后自行消失。

H.糖皮质激素：在妇产科主要用于替代治疗，或者用于高雄激素血症等。

高雄激素血症：治疗前先作地塞米松试验2～4mg/d，用3～4天，用药后血清睾酮值恢复正常。

高雄激素性不孕：在氯米芬(克罗米酚)等诱导排卵无效时，加用地塞米松0.5mg，1次/d，连续使用。

2.无排卵的手术治疗

(1)卵巢楔形切除术：行卵巢楔形切除术后，85%患者月经变规则，妊娠率为63%，多毛消退率为16%。

适应证：有适当的雌激素水平，用孕激素治疗后有撤药性阴道出血;药物治疗无效;无其他不孕原因，迫切要求生育者。

(2)经蝶窦显微手术：经蝶窦显微手术(transphenoidal surgery，TSS)是神经外科的一种重要手术，手术范围小，避免开颅，不引起术后脑萎缩和损伤视神经，手术安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。

适应证：各种分泌性微腺瘤，鞍内型或轻度向上生长，伴轻度视交叉障碍;大型PRL，GH腺瘤，用溴隐亭治疗后腺瘤萎缩至鞍内;无分泌型腺瘤，向鞍上生长;垂体卒中但无皮内血肿或蛛网膜下腔出血;视交叉前固定;老年或体弱不能耐受开颅手术。

3.黄体功能不足的治疗

方法：自月经周期第5天起氯米芬(克罗米酚)50mg/d，共5天，无效时增加100mg/d，共5天，国内很少超过150mg/d;也可以补充孕酮，在排卵后基础体温上升的第3天起给予黄体酮10mg/d，肌注，共用10天，使用绒促性素(HCG)，则用绒促性素(HCG )3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。

如果由于垂体分泌FSH，LH不足引起的黄体功能不足，使用促性腺激素刺激黄体功能比补充孕酮效果好，用绒促性素(HCG)增强黄体功能方法：绒促性素(HCG) 2500U肌注，用药后血孕酮值明显提高;排卵前用尿促性素(HMG)，亦可改善黄体功能。

通常促乳素升高者为中度升高，可以使用小剂量溴隐亭治疗，自月经周期第3～4天开始使用，每天2.5mg，分2次口服，连续用3周;如果连续2周期治疗无效，每天用药量可以增为5mg。

在妊娠的最初几周，维持妊娠的孕酮主要由妊娠黄体提供，以后逐渐由绒毛的合体细胞所替代，妊娠12周以后孕酮大部分由合体细胞提供，无需再补充，故在确定为妊娠后，可以用黄体酮40mg/d，肌注，持续至妊娠12周为止，亦可以用上述方法给予绒促性素(HCG)刺激黄体功能。

4.输卵管阻塞的治疗 剖腹手术是输卵管阻塞的首选治疗，显微整形手术比在通常的肉眼观察下手术治疗效果为好，手术治疗适用于年龄在35岁以下的患者;确诊为输卵管结核者，一般不再作整形手术;双侧输卵管积水直径在3cm以上者，术后即使管道通畅，受孕机会极小。

(1)非手术治疗：是输卵管通而不畅或部分阻塞的首选疗法。

①输卵管通液，②理疗：高频理疗中的短波或超短波理疗，有促进血液循环，松解组织粘连，改善局部营养的作用，③中医中药：内服煎剂以清热化湿为主，佐以活血化瘀，理气止痛，方药为金银花15g，连翘5g，赤芍15g，木香12g，桃仁9g，芫胡9g，川楝子9g，再结合辨证加减，每天1剂，连续2周为1疗程。

(2)手术治疗。

5.宫腔粘连综合征不孕的治疗

治疗原则：分离粘连，防止创面的再次粘连;促进内膜的及早修复。

(1)宫腔镜分离粘连：宫腔镜下直视分离粘连后，有73%～92%患者月经恢复。

(2)药物促进内膜修复：促进子宫内膜修复常用雌激素，雌激素可以促进内膜生长，由于宫腔粘连综合征残留的基底层子宫内膜中所含雌激素受体少，雌激素必须长时间大量使用，如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg，1次/d，共用40天，后10天加用甲羟孕酮(安宫黄体酮)10mg，1次/d，停药后等待撤药性阴道出血，而后再重复上述周期治疗，共用3～4个周期，以促进子宫内膜增生，覆盖创面。

6.子宫肌瘤不孕的治疗

(1)药物治疗：米非司酮(RU-486)对子宫瘤有良好的治疗作用。

(2)手术治疗：①经腹子宫肌瘤剔除术，②宫腔镜下子宫肌瘤剔除术，③腹腔镜下肌瘤剔除术，④经阴道子宫肌瘤摘除。

7.发育异常的处理

(1)子宫畸形：可在宫腔镜直视下作纵隔矫治手术。

术后妊娠率可高达68%，获得活婴率可高达80%，分娩方式以于妊娠36周后作选择性剖宫产为宜，以防自发性子宫破裂。

(2)子宫发育不全：轻度子宫发育不全可予小剂量雌激素治疗，亦可用人工周期治疗3个周期或应用假孕治疗等，可促进子宫发育。

(3)外阴阴道发育畸形：处女膜闭锁切开术。

8.子宫内膜异位症不孕治疗

(1)假孕疗法：孕三烯酮(内美通，nemestran,即gestrionone,R-2323)为一种新合成的19去甲睾酮衍生物——三烯睾诺酮，通过抑制垂体促性腺激素，使LH及FSH下降，进一步抑制卵巢功能，导致血内雌激素和孕酮水平下降，同时直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经和异位病灶细胞失活和退化。

用法：月经第1天起每周两次，每次2.5mg，6月为1个疗程，治疗最初几周内偶尔有点滴状出血，必要时加服1片，停药后平均3周月经恢复。

疗效：Mettler报告治疗6个月后闭经97%，痛经消失95%，病灶消失63%，治疗后随诊2年，宫内妊娠率64%，3年复发率为32%。

主要的副作用：①男性化表现，痤疮，多毛，体重增加;②因雌激素水平降低引起潮热，乳房变小，神经过敏。

孕三烯酮(内美通)是孕激素中较好的一种新药，主要用于子宫内膜异位症合并不育患者，因其价格昂贵，副作用较大，目前国内使用较少，在孕激素类药物中，目前认为甲羟孕酮(安宫黄体酮)和孕三烯酮(内美通)对抑制异位内膜病灶及促进妊娠较为理想。

(2)假绝经治疗：

①达那唑(danazol)：

用法：月经第1天开始服用，每天800mg(分4次服用)，疗效出现后可逐渐减少，但不少于400mg/d，避免突破出血，至少用药6个月，停药数周后卵巢排卵功能迅速恢复，月经来潮。

疗效：症状改善为66%～100%，体征改善为51%～94%，术后妊娠率为28%～76%，复发率29%～51%。

主要的副作用：①男性化表现，痤疮，多毛，体重增加;②因雌激素水平降低引起潮热，乳房变小，神经过敏;③肝损伤，影响肝功能，要保肝治疗。

达那唑比孕激素疗效快，疗效好，但因副作用大，价格较贵，国内未广泛使用。

②促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH agonist，GnRHa)：

用法：200～400μg，2次/d，喷鼻或100μg，1次/d，皮下注射，6个月为1个疗程。

疗效：症状减轻85%～90%，术后妊娠率为30%～52%。

主要的副作用：雌激素水平降低引起绝经症状，骨质疏松。

GnRHa与达那唑比较，骨质疏松明显，无男性化，水肿等，肝功能损伤较少。

③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宫内膜，对子宫肌细胞有退化作用，造成假绝经和子宫萎缩，此药对人安全。

用法：口服醋酸棉酚每天20mg，2月后改为2次/周，8个月为1个疗程，要求妊娠者6个月为1个疗程。

疗效：近期疗效，闭经62.3%，痛经减轻94.8%，病灶减小91%，治疗后随诊1～3年，痛经减轻76%，病灶减小54%。

主要的副作用：轻度恶心，食欲下降，潮热，绝经期症状较轻， 棉酚与达那唑疗效相似，副作用小，价廉，适用于子宫内膜异位症合并肌瘤，或腺肌瘤。

(3)手术治疗：

①传统保守手术治疗：保守手术治疗的妊娠率为40%～60%。

②腹腔镜手术治疗：腹腔镜下手术治疗在欧美比较流行，多用CO2激光及电凝器，以气化，切割，烧灼等基本方法处理子宫内膜异位症。

③介入治疗：B超引导下经皮穿刺，抽取囊液，囊内注射硬化剂来治疗卵巢子宫内膜异位囊肿，是一种有效的治疗方法：方便，安全，价廉，患者痛苦小，所需时间短，易于为患者接受。

9.多囊卵巢综合征不孕治疗

(1)氯米芬(克罗米酚)：为防止对卵巢过度刺激，治疗从小剂量开始，于月经周期的第5天起，氯米芬(克罗米酚)50mg/d，连续5天，可连用3～6个月，75%患者在用药后的3～4个月内妊娠，也可先用25mg/d，连续5天，连用3个月无效后再增加剂量和延长用药的时间，也可用50mg，2次/d，连用5～10天不等，在1～2周期无效时，可以加至100mg/d，共5天，每天最大剂量为150mg/d，如果为闭经患者，先用黄体酮产生撤药性阴道出血，随后在出血第5天开始用氯米芬(克罗米酚)，具体方法应耐心摸索有效剂量，进行个别化治疗十分重要，停药后5～10天内为易孕期，为了提高排卵率和妊娠率，可和其他药物联合应用。

使用氯米芬(克罗米酚)后诱发排卵率为76%，妊娠率最低为31%，目前为提高妊娠率主张停用氯米芬(克罗米酚)后加用E 20.05mg/d，共7天，以改善宫颈黏液质量，利于精子穿透，适用于单用氯米芬(克罗米酚)后宫颈黏液少而稠者，但总体疗效并不理想。

(2)他莫昔芬：促排卵效果与氯米芬(克罗米酚)相似，有较强的抗雌激素作用，直接作用垂体和卵泡，诱发排卵，适用于对氯米芬(克罗米酚)无反应的月经稀发的无排卵患者，月经周期第5天给予10mg，2次/d，5天为1个疗程，无效时改为：10mg，3次/d，连续用5天，一般在停药6～20天后排卵，氯米芬(克罗米酚)和他莫昔芬有停药反跳，用药期间无排卵，停药后3～4个月有排卵或妊娠。

治疗效果：排卵率为60%～80%，妊娠率为1O%～56%，不增加流产率。

(3)氯米芬(克罗米酚)+皮质激素：于月经周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月经周期第5天起先用泼尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米芬(克罗米酚)，也有合并用药者，在月经周期第2天开始用泼尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米芬(克罗米酚)，妊娠率可达60%。

(4)氯米芬(克罗米酚)+绒促性素(HCG)：适宜于单用氯米芬(克罗米酚)后卵泡发育良好，但不能自发排卵者，从月经周期的第5天起，氯米芬(克罗米酚)50mg/d连续5天，停氯米芬(克罗米酚)后第4天起，通过宫颈黏液评分和B超观察，待卵泡成熟时即用绒促性素(HCG )10000U，共2天，第3天再用5000U，绒促性素(HCG)能促发排卵和维持黄体功能，加用绒促性素(HCG)后排卵疗效提高50%。

(5)尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)序贯疗法：自月经周期第5～6天起用药，开始时尿促性素(HMG) 1支/d，一周后若宫颈黏液评分和B超显示卵泡大小无反应，则改为2支/d，如1周后无效再增为3支/d直至颈黏液评分≥8分和B超显示最大卵泡直径≥18mm时，表示卵泡成熟为止，再改肌注绒促性素(HCG)10000U，共2天，第3天剂量改为5000U，亦有主张第1天用绒促性素(HCG)10000U，第2天用5000U，以诱发排卵和改善黄体功能，如3周后尿促性素(HMG)总量已达42支，卵巢仍无反应，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢对促性腺激素不反应，不再用药。

国内报道排卵率为99%,妊娠率为50%。

(6)氯米芬(克罗米酚)+尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)：月经周期的第5天起，氯米芬(克罗米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌内注射1～2支(每支含FSH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用绒促性素(HCG)诱发排卵，此方法排卵率达98%，妊娠率为30%，此法克服了单用尿促性素(HMG)-绒促性素(HCG)诱发排卵引起的卵巢增大，卵巢过度刺激综合征等副作用，也降低了昂贵的尿促性素(HMG)用量。

(7)手术治疗：卵巢楔形切除术。

迄今为止，全世界已开展了体外受精与胚胎移植，子宫内腔内配子移植，输卵管内配子移植，合子移植，早期胚胎的冷冻技术与冷冻胚移植技术，赠卵技术，代孕母亲，人卵单精子显微受精等一系列新的辅助生育技术。

【预后】

不育症虽不是致命性疾病，但造成个人痛苦，夫妇感情破裂，家庭不和，是全世界的一个主要的医学和社会问题，解决不孕，不育，推行节育是我国计划生育和人口控制政策中不可分割的两个方面，应当引起足够的重视。