骨产道异常性难产治疗

(一)治疗

骨盆重度狭窄较少见，临床上遇到的骨产道异常多为骨盆轻度狭窄，但常是导致难产和滞产的重要原因之一。

单一径线的狭小不一定影响分娩，故应对整个骨盆的大小和形态作全面的衡量，才能作出比较正确的估计，胎儿能否自然分娩，与产力，胎方位，胎头的大小及可塑性，软组织的阻力及诊断和处理是否及时，正确等均有密切的关系。

1.骨盆入口狭窄的处理

骨盆入口面单一径线狭窄往往是扁平型狭窄，若骶耻外径为17～18cm，胎儿正常大小，应给予充分试产的机会，胎膜未破者，应先进行人工破膜，以加强宫缩，有作者认为，在处理骨盆入口轻度狭窄时，未经破膜的试产不能认为是有效的试产。

骨盆入口狭窄试产时间可稍长，宫颈扩张进入活跃期后可试产6～8h，但如产程开始后表现为原发性宫缩乏力或不协调宫缩，而宫缩又不能以强镇静剂打断时，提示有明显头盆不称，应行阴道检查，测量对角径，重新估计头盆关系，试产应慎重，若明确头盆不称宜尽快行剖宫产术。

试产过程中如发现产力弱，可用缩宫素静滴加强宫缩，使用缩宫素时要严密监护母儿情况，若观察有效宫缩2h产程仍无明显进展，可认为试产失败，应尽快行剖宫产术。

骨盆入口狭窄选择性剖宫产指征：

①胎头高浮不能入盆，胎头骑跨；

②骨盆入口严重狭窄，骶耻外径≤16cm；

③骨盆显著畸形或有明显头盆不称。

2.中骨盆-出口狭窄的处理

(1)中骨盆狭窄的处理：在分娩过程中，胎头在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作，中骨盆狭窄将影响胎头在骨盆腔的内旋转，因而是持续性枕横位或枕后位的主要原因，此时，胎头不能很好地俯屈以致通过骨盆的径线增大，如宫颈已开全，可用手将胎头转正成枕前位，以缩短胎头通过骨盆的径线，以利于自然分娩，但多数需用产钳或胎头吸引器助产，如产程无明显进展，胎头双顶径仍停留在坐骨棘水平以上，或出现胎儿窘迫时，即应行剖宫产术。

(2)骨盆出口狭窄的处理：骨盆出口是骨产道的最低部位，如怀疑有出口狭窄，应于临产前对胎儿大小，头盆关系，仔细地作出估计，决定能否经阴道分娩，当出口横径狭窄时，耻弓下三角空隙不能利用，先露可向后移，利用后三角空隙娩出，临床上常用出口横径与后矢状径之和来估计出口大小(图13)，如两者之和大于15cm时，多数胎儿可经阴道分娩;两者之和为13～15cm时，多数需用胎头吸引器或产钳助产，此时应做较大的会阴侧切，以免会阴严重撕裂;两者之和<13cm时，足月胎儿一般不能经阴道娩出，应行剖宫产术，坐骨结节间径的狭小，容易引起人们的注意，但出口前后径的狭小易被忽略，骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出，形成钩状或维生素D缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型时，骶骨末端也向前突，应当注意以上2种情况都使骨盆前后径缩短。

中骨盆与骨盆出口平面狭窄往往同时存在形成所谓漏斗型狭窄，而遇到持续性枕横位时，要特别警惕前后径狭小的漏斗型狭窄。

一般认为对骨盆入口面的狭窄，应尽可能试产;而对中骨盆或(及)出口面的狭窄要多考虑剖宫产，而试产应慎重，明确狭窄骨盆类别和程度，了解胎位，胎儿大小，胎心率，宫缩强弱，宫口扩张程度，破膜与否，结合年龄，产次，既往分娩史进行综合判断，决定分娩方式。

(二)预后

1.母体方面改变

(1)一般情况：产程延长的产妇常烦躁不安，体力衰竭，有时伴有严重脱水，口唇干裂，舌苔黄厚，皮肤失去弹性，甚至体温升高，若产妇较长时间内未能进食，又未注意从静脉补充水分及营养，可导致电解质紊乱和酸碱失衡。

(2)宫颈，阴道水肿：产程延长致使胎头长时间受压迫，引起血循环障碍，导致宫颈，阴道前壁甚至外阴，阴蒂水肿，宫颈弥漫性水肿系破膜后胎头压迫过久所致;宫颈前唇局部水肿系因头盆不称，或前不均倾位时，子宫下段前壁及宫颈前唇被紧嵌在胎头与耻骨联合之间引起，其后果比宫颈弥漫性水肿更严重。

(3)肠胀气和尿潴留：产程延长后，子宫收缩乏力能够引起神经反射性肠蠕动减弱及膀胱张力减低，导致肠胀气和尿潴留，产程超过20h即可出现这些症状，超过24h(滞产)时症状更明显，对转诊前来而又说不清临产时间的产妇，只要有明显肠胀气和尿潴留，即可判定产程明显延长。

(4)先兆子宫破裂：难产处理不当，拖延结束分娩时间可以导致先兆子宫破裂，临床表现有病理缩复环，血尿，子宫下段固定压痛点三大特征，出现其中一种征象，提示有先兆子宫破裂的可能。

(5)子宫破裂：子宫破裂是难产处理不当最严重后果，胎儿存活可能性极小，母体生命也受到威胁。

2.胎儿方面的改变

(1)胎儿宫内窘迫：产程延长特别是第二产程延长时，容易出现胎儿宫内窘迫，表现如下：

①胎心率异常，低于120次/min，当胎儿血氧不足，二氧化碳蓄积时，反射性兴奋心血管调节中枢，使胎心率加速，是胎儿缺氧早期信号，不及时处理，缺氧加重，出现胎心率减缓，持续低于100次/min，且心音转弱，在胎儿缺氧严重时肾上腺释放肾上腺素，使心率再度加速，这是严重情况，胎儿已处于代偿极限，随即胎心消失，产科工作者应掌握上述规律，不能单纯以胎心率快慢来判断胎儿缺氧状况。

②羊水粪染是胎儿缺氧时反射性引起肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中所致，均匀草黄色粪染的羊水无肯定的临床意义，是在孕期中偶尔出现的少量排便所致；黑绿色大量粪染的羊水有诊断意义，产时宫颈已有一定程度扩张，通过羊膜镜检查或人工破膜了解羊水粪染情况，最好结合胎心率或胎心监护仪检测结果综合判断。

③产时电子胎心监测出现异常胎心率图。

④胎儿头皮血pH值测定是直接反映胎儿状况的有效方法，pH 7.20～7.24为病理前期值，低于pH 7.20提示胎儿存在酸血症，低于pH 7.15为胎儿严重窘迫信号。

(2)胎儿颅骨过度重叠：出现此种现象说明试产时间已较长，有明显头盆不称，不宜再继续试产，更不能静脉滴注缩宫素或进行阴道助产，以免加重胎儿颅脑损伤，以剖宫产结束分娩为宜。

(3)胎头严重水肿：头盆不称时由于胎头下降缓慢或停滞，致使胎头软组织长时间受到产道挤压所引起的血循环障碍而出现的水肿，严重时可达3～4cm的厚度，胎儿颅骨过度重叠与胎头严重水肿同时存在时，可使接产者误认为胎头位置已低，这种病例必须经阴道检查，摸清双顶部所在水平才能确诊胎头高位。

(4)胎头血肿：在产程中由于颅骨被挤压，牵扯致使骨膜下血管破裂所致，因颅顶骨均被各自的骨膜包被，故血肿也以颅顶骨为界，胎头血肿需与胎头水肿相鉴别，前者略软，有波动感，以颅骨为界;后者较硬，可跨越两顶骨。