癌性疼痛治疗

治疗前要有完整的病历，要根据病人主诉及全面体检，了解病史要全面，包括：

1.疼痛的部位：要求病人用手指出疼痛的部位。

2.疼痛的性质：这样可以明确内脏痛还是躯体痛。

躯体痛：一般表现为急性或慢性，痛的部位明确，性质为针刺样痛，跳痛，刀割样痛等，常见癌组织压迫或侵及邻近的软组织，血管或骨等。

内脏痛：发病因素源于胸，腹，内脏器官，定位不明确，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等，性质为急慢性钝痛，绞痛，胀痛等，可放射到远处的体表即牵涉痛，常伴有各系统症状，常见于癌肿压迫血管，神经，筋膜，肠管引起脏器缺血，侵及胸，腹膜，肝，胰转移引起包膜紧张等。

神经痛：由于外因及中枢神经受到损伤引起，性质为持续钝痛伴短暂，严重的烧灼或触电样感觉异常，如皮肤麻木，针刺或蚁感，可有神经功能障碍。

暴发性痛：病人突然出现剧烈不可忍受的疼痛，并伴有其他症状，常见如肝癌破裂，胃肠穿孔和脏器扭转等。

3.疼痛的程度：让病人自己用语言表达轻度，中度及重度痛。

4.影响疼痛程度的因素：如胸膜受侵时，咳嗽会使疼痛加剧;骨转移病人，活动及压迫时疼痛加剧;消化系统受侵时，会影响病人进食或进食时疼痛加剧。

5.了解病人疼痛对日常生活影响情况：如饮食，睡眠，日常活动受干扰情况，以及接受止痛治疗后疼痛缓解情况。

6.了解病人的既往史：尤其对综合医院接受的病人，医生往往会忽略病人的肿瘤病史，以免肿瘤病人使用应禁忌的治疗方法，如对肿瘤部位进行理疗，针灸及封闭等，这样加剧疼痛，还会促进肿瘤的转移。

7.了解疼痛与肿瘤发病的时间关系：这样可排除肿瘤原因，有利于鉴别诊断，如长年的风湿，类风湿，痛风等。

8.了解与抗肿瘤治疗的时间关系：这会帮助了解疼痛是肿瘤引起还是抗肿瘤治疗的副作用引起。

通过病人的主诉以获得第一手资料，尽早发现病情发展情况，了解疼痛原因，另外，这也是对病人的一种精神安慰，能起到心理治疗作用，体格检查很重要，这样可发现某些疼痛原因，如肿瘤，褥疮，皮肤坏死等。

癌性疼痛一般以药物治疗为主，手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后，必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价，以便制订今后治疗方案及用药剂量。

1.药物治疗

(1)癌性疼痛的药物治疗原则：

①尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性。

②有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。

③按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。

④用药应该个体化。

⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。

(2)癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”：

①第一阶梯――非阿片类镇痛药：用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚(扑热息痛)等，可酌情应用辅助药物。

②第二阶梯――弱阿片类镇痛药：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。

③第三阶梯――强阿片类镇痛药：用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。

2.外科治疗

(1)脊髓后正中后索点状切开术(PMM)：动物实验和尸体神经解剖均证实：内脏痛觉的上行传导通路很大部分是经由脊髓背柱上行的，特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导，脊髓背柱的作用甚至要超过脊髓丘脑束。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。 1997年，美国Nauta等最先报道1例胸8 PMM手术，治疗子宫颈癌晚期顽固性盆腔和下腹部内脏痛，疗效确切。1999年，德国Becker等也报道1例肺癌术后出现上腹部和中腹部疼痛，胸4 PMM可以明显缓解疼痛症状。2000年，韩国Kim YS等报道成功施行胸1～2节段PMM 8例，均为胃癌引起的腹部内脏痛，止痛效果肯定。

PMM的优点：PMM选择性切断DC中间部的痛觉传导纤维，而不损伤脊髓丘脑束等其他的重要结构。手术在显微镜下操作，创伤很小、操作简便、疗效肯定、安全性高、并发症少，患者易于接受，能够有效控制疼痛症状，减少麻醉止痛剂的用量，明显改善患者生存质量，为放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗等其他治疗创造条件，具有巨大的医疗效益和广泛的应用前景。

(2)脊髓止痛手术：根据癌性内脏痛的不同部位和特点，考虑行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术。由于手术损毁脊髓结构，易引起其他并发症，如运动或感觉障碍，因此，要结合病人的总体机能状况，慎重选择。

对于可能治愈的癌症患者，确切有效的止痛可以明显改善病人的一般情况，使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划，达到治愈的目的。对于难以治愈的患者，有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存，提高其生存质量，并可能延长其生存期。事实上，让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。根据WHO公布的资料，单纯使用止痛药物可使90%的疼痛得到不同程度的缓解。