注意缺陷障碍治疗

(一)治疗

多动症联合治疗较单独治疗效果好。主要采取教育引导、心理治疗、药物治疗相结合。

1.心理治疗

行为治疗和认知治疗效果较好。在进行治疗以前，要确定好行为治疗的靶症状，如活动多、学习问题、与同学关系差、冲动或破坏行为、自尊心不足等。在实施的过程中，还要结合认知治疗技术，不断改变治疗计划和教会患儿掌握控制自己的技术。治疗目标选择要恰当，一般选择核心症状或严重行为问题作为治疗目标，如果选择目标不恰当会使治疗无的放矢或适得其反;在确立“新”目标时要考虑安排不同的进度，先从简单、容易的程度开始，一步步慢慢进行，不可操之过急;当新的行为建立以后，为使新的可接受行为能保持下去，要进行适当的奖赏或惩罚，所给奖赏或惩罚的信号要明确，让患儿能心领神会。在学校中要将患儿情况向老师讲明，争取到老师的配合。宜用榜样示范方法为患儿确定目标，在课余时间安排适当的活动，让其过多精力有所出路，在发现其优点的基础上给予表扬，逐渐提高自信心和自尊心。有条件的学校，对多动障碍儿童进行小班教学、个别辅导也不失为一种可靠方法。

(1)认知行为治疗：认知行为治疗对控制多动行为，冲动控制和侵略行为是有效的。Douglas描述了治疗该类行为是教每个人停下来，看一看，听一听，想一想。该技能通过语言的自我指导，角色排演，自我奖赏和自我表扬的方法，改善和矫正了患儿行为问题。短期行为治疗比长期效果好。儿童的认知心理治疗一般限制为10～15次/1疗程，1h/次。

(2)特殊教育项目：很多多动孩子不喜欢自始至终的参加一种活动，在大多情况下，注意力不能集中，使其不能很好的完成学习任务并导致学业困难。某些的国家1/3的多动症儿童因特殊的学习困难被安排接受1～2年的特殊教育，帮助其解决在学校较易发生的沮丧和缺少学习动机问题，该种特殊教育不对孩子贴上落后或学习迟滞的标签，使其教育环境和方法适于多动症儿童;合并用一些药，促使这类儿童在学业中发掘自己的潜力，帮助他们提高学习成绩，使其学业水平与其智力水平能保持一致。

(3)社会化的技能：儿童不限于在班内的学业和行为问题，在家庭内外也均有一些人际关系问题，指导多动症儿童社会交往技能是很困难的。然而在有条件情况下，很有必要让多动症儿童与有同情心的伙伴多接触，如加入某些运动队的活动，不是仅要求多动症儿童运动完成某些运动活动，而是为多动儿童提供完成社会化的环境。

(4)躯体的训练项目：多动儿童可从渐进的躯体训练项目得到益处。因他们在团队的集体活动中交往有困难，易使体育活动成为他们的负性经验。而躯体的训练项目是个体运动，可指导他们控制冲动和攻击行为，使他们听从指导，增强自尊心和自信心。躯体的训练包括拳击，柔道，举重，健身，田径运动，游泳，网球等项目，使躯体的外观和感觉处于良好状态将改善躯体活动。不采用团队评定法，多动儿童会更主动的参与多方面的活动。良好的师生关系促进躯体训练的进行，不是简单的躯体训练，而是使儿童在学校全面按指导做事。主要是通过躯体训练项目促使多动儿童更好的自我控制，自律和自尊。近年来，有学者用感觉统合的训练方法治疗儿童多动症，尤其是伴有运动技能障碍者效果很不错。

(5)父母管理班：因为在家庭内，额外的要求会引起额外的行为，所以父母管理班是需要的。父母常频繁责备儿童的问题行为，父母与多动症儿童之间缺乏明智或中肯的批评。父母需要特殊帮助，以了解如何以较和谐的方式与孩子相处，学习如何选择较合理的期望水平。父母必须学习如何建立良好的方式限制某些行为，指导儿童完成一些家务劳动并负一定的责任。父母需要学习前后一致的、正性的、有效的行为矫正方式。

2.药物治疗

自从1937年Bradly首次用中枢兴奋药以来，对治疗多动症的多种有效药物进行了研究，作为多种治疗形式的一种，药物成为一种很有意义的治疗工具，以前的研究已证明，药物降低了社会阈值，使奖惩的行为治疗方法对他们的行为在不同水平基础上有所控制。

(1)中枢神经兴奋剂：是治疗多动症首选药，其有效率约为70%～80%。服药后可增强注意力、减轻多动、改善行为。目前临床常用药为哌甲酯(哌醋甲酯)，又称利他林(retalin)，每天剂量10～40mg，分2次服用(早晨及中午服药)。匹莫林，又称异匹莫林(pemoline)，半衰期较哌甲酯(利他林)长，每天早晨服1次，剂量20～40mg。苯丙胺(amphetamine)，又名安非他明，有效率70%～75%，5～10mg小剂量开始，每隔1～2周逐渐加至最佳剂量。常用剂量每天20mg，最大剂量每天40mg。半衰期较哌甲酯长。

中枢兴奋剂仅限于6岁以上患者使用。药物于每天早晨上学前口服，剂量增加后分2次于早晨和中午口服，下午4时以后禁止使用。本类药物可能影响生长发育，因此节假日停服。疗程据病程而定，可间断服药数月至数年。

最为常见的副作用是食欲减退和入睡困难。有些病儿诉有胃痛和头痛，减少剂量或服用一段时间后这些症状可消失。本类药物可使心律和收缩压稍微升高，但无临床意义。

(2)三环类抗抑郁药：另一类有效药物是三环类抗抑药(TCA)，和单胺氧化酶抑制剂(MAOI)。TCA的短期作用与类交感神经兴奋药相似。然而长期应用，TCAs易产生耐药作用。包括氯米帕明或阿米替林，一般不作为首选药，只有当中枢神经兴奋剂无效，或合并抑郁症、品行障碍或抽动障碍时选用。用法：初始剂量25mg/d，分2次口服，以后每3～6天增加剂量1次，每次每公斤体重增加1mg，最大剂量100mg，疗程4周以上。

(3)去甲肾上腺素能α2受体激动剂：可乐定(clonidine)能改善注意力不集中、多动和情绪不稳，也具有减少抽动症状的作用，适用于合并抽动症状、攻击行为、对立违抗行为以及失眠的多动症患者。平均剂量为0.2mg/d。

临床药物治疗的目的是：

①促进多动儿童思考，改善对冲动行为的控制；

②减少烦躁不安；

③改善社会交往的能力；

④改善认知行为；

⑤改善精细运动的共济，药物有时改善特殊的学习困难，然而不伴多动症状的学习困难儿童，用药几乎没效。不同剂量作用不同，哌甲酯(利他林)高剂量(0.6mg/kg)改善认知功能和注意力，低剂量(0.3mg/kg)改善行为，社交技能和冲动控制。对大部分儿童来讲，比较理想的哌甲酯(利他林)剂量是0.45mg/kg。大概在用药45min后有认知行为的改变，最好的认知行为的改善是用药后1.5h～3h，疗效大约持续4h。因药物的疗效持续时间短，重复用药是必要的。现在临床也有人推荐3次/d，早饭，午饭前和下午3时半。对有课外活动和家庭作业的高年级小学生用该服法较为必要，对低年级和没有课外活动和家庭作业的小学生时第3次药可不用。

副作用：拟交感神经兴奋药的副作用是食欲下降、失眠、头痛、胃疼、易怒、生长缓慢、抽动等，一般在治疗第4周消失。长期用药偶产生生长缓慢问题，用6～8年比预期体重低5～10磅，矮1.25厘米。若每年用药间歇两次，暑假停6周，寒假停2周，则一般不出现生长缓慢。生长缓慢可能是因为食欲下降所致热量不足，或者是因拟交感神经兴奋药反射性地引起非睡眠状态增加，致生长激素分泌下降。因生长激素在睡眠状态的分泌。多动儿童用拟交感神经兴奋药是否产生多发抽动或多动秽语综合征问题是有争论的。

合并抽动的大部分儿童，不是有抽动症的阳性家族史就是用药开始前已有不正常的躯体运动。虽然用很大剂量的拟交感神经兴奋药会产生抽动症和不正常的躯体运动，但还不能证明抽动秽语综合征是用药引起。大概有1/10的多动儿童在治疗开始前或初期多动和抽动共存，多动症状和抽动秽语综合征共存时，有学者建议中枢兴奋药和抗精神病药同时应用较有益。

3.其他治疗： 这类治疗针对该治疗有效的患儿。如一些儿童对选择性去除食物中的添加剂特别是食品中的色素有效。另外一些对小量咖啡有效，而过敏的多动儿童合并用抗过敏药物治疗有较好的作用。对年长的多动儿童职业咨询和训练很有帮助。户外野营和自信心的训练，对多动儿童发展认知功能和自律性的训练是有帮助的。多种形式的联合治疗可使学业成绩不良、社交困难等症状好转，酒依赖、物质滥用也减少，儿童的社会功能恢复到正常范围内，与父母的关系形成良性循环。

此外，父母和老师要了解多动的孩子不是故意的，要忽视其不伤大雅的一些小动作，给予他们一定的活动机会。建议允许其分段完成作业或某一计划;给其提供安静的环境，尽量避免可能引开其注意力的刺激来源，如其作业的地方，教室里的座位，要安排在能与老师互动好的地方。还要多发现多动症儿童的优点，创造机会让其发挥优点，以获得长辈和同学的表扬，让其有成功的享受，以保持他们的自信心和自尊心。目前也有不少学者利用EEG生物反馈方法治疗ADHD，其长期疗效满意。

(二)预后

随着多种治疗方法的应用，儿童多动的预后是较乐观的。大多数患儿随着年龄增长，症状可逐渐减轻或消失。但如不治疗，也有少数病例持续到成年阶段，或出现某种性格障碍或行为偏移。主要有4大类：

①多动症的残留症状;

②反社会人格障碍;

③酒精依赖;

④癔症、焦虑症和一些类精神分裂症。很多有人格障的成人有儿童多动症史，有难以控制的冲动行为障碍，忍受应激的阈值低，情绪不稳和长期的不满情绪。追踪未经治疗或很少治疗的多动症儿童，给我们提供了多动症儿童的一个自然病程。有人报道未经治疗的多动症儿童，随年零增大无目的性的过度活动水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行为，物质滥用，学业低下，冲动和注意力不集中仍然存在。

患该症的很多成人诉说他们常常有抑郁和焦虑或癔症样症状，这可能是被同伴们排斥的一种挫折性反应。大部分烦躁症状随治疗而消失，但还会有不同程度的坐立不安。治疗使奖赏阈值降低，使患该症的成人变得对生活更满意。

总的来讲，症状随成熟变化，预后如何与在童年期是否合并品行障碍和对抗性障碍有密切关系。也与智力水平特别是学习困难存在与否有关。还与家庭大小，社会和经济状况，家庭是否完整有关。如长期合理治疗，到成人时一般预后是好的，预后不好者占治疗组的1/5以下。一般有合并症者预后不好，所以加强干预和治疗该亚组是很有必要的。现在认为在成人中有1%～2%的注意缺陷障碍。