转换性障碍症状

该病多起病于青年期，35岁以上初发者少见，常在心理社会因素刺激下，急性起病，可有多次发作，尤多见于女性，临床上主要表现为解离性(精神障碍)和转换性(躯体障碍)两种障碍，由于它既可有运动，感觉障碍，又可表现为类自主神经功能，意识，记忆障碍，甚至精神病性障碍，因此临床上易造成误诊，本病的临床表现甚为复杂多样，现分为以下几种类型。

1.分离障碍 临床表现为意识及情感障碍，意识障碍以意识狭窄，朦胧状态为多见，意识范围缩小，有的呈梦样状态或酩酊状态，意识障碍时各种防御反射始终存在，并与强烈的情感体验有关，可以有哭笑打滚，捶胸顿足，狂喊乱叫等情感暴发症状，有时呈戏剧样表现，讲话内容与内心体验有关，因此容易被人理解，这一类型起病前精神因素常很明显，尽管患者本人否认，但旁人看来，疾病的发作常有利于摆脱困境，发泄压抑的情绪，获取别人同情和注意，或得到支持和补偿，反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病，按照临床特点，这一类型又可区分为以下类别，DSM-Ⅲ和Ⅳ根据其临床表现分为分离性遗忘，分离性神游，多重人格，人格解体障碍及非典型分离性障碍等。

(1)分离性遗忘症(dissociative amnesia)：属于心因性遗忘，患者没有头，脑外伤等器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆;被遗忘的事件往往与精神创伤或应激性事件有关，并非由于偶然原因而想不起来，如果只限于某一段时间内发生的事件不能回忆，称局限型(local form)或选择性遗忘;对以往全部生活失去记忆者则称为广泛型(generalized form)遗忘。

(2)分离性神游症(dissociative fugue)：是解离性障碍的一种特殊形式，患者常在急剧的精神刺激作用下发病，突然从某一地方向另一地区游荡，往往多是从不顺心的住所出走，可从家中或工作场所出走，到外地旅行;旅行地点可能是以往熟悉和有情感意义的地方，此时患者虽然处于觉醒状态，但意识范围缩小，漫游缺乏计划性和目的性，但日常的基本生活(如饮食起居)能力和简单的社交接触(如购票，乘车，问路等)依然保持;有的患者忘却了自己既往的经历，而以新的身份出现，他人看不出其言行和外表有明显异常;历时几十分钟到几天或更长些时间，期间的行为相当完整，过后完全遗忘或仅能片断回忆，典型的神游极为少见。

(3)分离性木僵状态(dissociative stupor)：精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对光线，声音和疼痛刺激没有反应，此时患者的肌张力，姿势和呼吸可无明显异常，以手拨开其上眼睑，可见眼球向下转动，或紧闭其双眼;表明患者既非入睡，也不是处于昏迷状态，一般数十分钟即可自行醒转。

(4)分离性恍惚状态和附体状态(dissociative trance and possession)：恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一，两方面，只对环境中个别刺激产生反应，典型的恍惚状态见于催眠，巫术或迷信活动中施术者与“鬼”，“神”进行交往之际，以及某些气功，如鹤翔桩之类，诱导的入迷状态，处于恍惚状态的人，如果其身份为神灵或已死去的人所替代，声称自己是某神或已死去的某人在说话，则称为附体状态，分离性恍惚状态和附体状态是不随意的，非己所欲的病理过程;患者的运动，姿态和言语多单调，重复，通过他人或自我暗示，可随意控制这类状态的出现或消失者，属一种与特定文化或迷信相关行为;虽呈意识分离现象，不应诊断为分离障碍。

(5)分离性身份障碍(dissociative identity disorder), 又称癔症性双重或多重人格，患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动;如神鬼或亡灵等附体，取代病人身份，对周围环境的觉察不充分，其注意和知觉只限于周围人和物的某些方面，且与病人改变了的身份相联系，该症为一过性精神障碍，无妄想，幻觉等精神病性症状，以两种人格交替出现者较常见，称双重人格(double personality)或交替人格(alternating personality);其中一种人格常居主导地位。

(6)其他分离障碍：除以上类型分离障碍外，临床上还可见到以下特殊类型：

①情感爆发(emotional outburst)：意识障碍较轻，常在与人争吵，情绪激动时突然发作，哭啼，叫喊，在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙;其言语行为有尽情发泄内心愤懑情绪的特点，在多人围观的场合发作尤为剧烈，一般历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘。

②癔症性假性痴呆(hysterical pseudodementia)：Wernicke提出的一种癔症类别，患者在精神创伤之后突然出现严重智力障碍，对甚至是最简单的问题和其自身状况不能做出正确回答，或给予近似的回答，向其提简单问题，均回答“不知道”，或借口搪塞;相反对复杂问题的回答，却能做到正确无误，给人以呆滞的印象;但无脑器质性病变或其他精神病存在，有别于器质性或抑郁性假性痴呆。

③Ganser综合征：Ganser(1898)描述的一组精神症状，多见于被拘禁的罪犯，患者有轻度意识模糊，对提问问题能正确领悟，但经常给予近似的回答，如“‘2 2’等于几?”，他答“3”或“5”，牛有五条腿等;叫患者划燃火柴，则将火柴梗倒过来，用没有药头的那一端擦火柴盒;叫他用钥匙开门，则把钥匙倒过来插向锁孔，给旁人以故意做作的印象或开玩笑的形象;而在有些行为方面却不能显示痴呆，并常伴有行为怪异，或兴奋与木僵交替发作，缓解后，其谓刚才似在梦中。

④童样痴呆(puerilism)：比较多见，继精神创伤之后突然表现为儿童样的幼稚语言，表情和动作;患者以幼儿自居，其表情，行为，言语等精神活动都回到童年，稚气十足，且表现过分，看得出其做作色彩，装出二三岁无知孩子的样子，把周围人称呼为“叔叔”，“阿姨”，有人认为这一情况与Ganser综合征一样，同属癔症性假性痴呆中的特殊类别。

⑤癔症性精神病(hysterical psychosis)：在受到严重的精神创伤之后突然起病，主要表现为明显的行为紊乱，哭笑无常，短暂的幻觉，妄想和思维障碍，以及人格解体等，其症状多变，多发生于表演型人格的女性，病程很少超过3周，可突然恢复常态，而无后遗症状，但可再发。

2.转换障碍 主要表现为随意运动和感觉功能障碍，提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病，但体格检查，神经系统检查和实验室检查，都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征，而被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换(conversion)，可有以下常见类型。

(1)运动障碍：可表现为动作减少，增多或异常运动。

①瘫痪：可表现单瘫，截瘫或偏瘫，检查不能发现神经系统损害证据，可表现为单瘫，偏瘫，截瘫，四肢瘫痪(以下肢多见)，伴有肌张力增强或弛缓，有肌张力增强者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗，但不符合解剖特点，常以关节为界;要求瘫痪肢体运动时，可发现拮抗肌肉收缩，将瘫痪肢体上抬，检查者突然放手时，瘫痪肢体徐徐落下，而不与中枢性瘫痪远端重于近端，周围性瘫痪近端重于远端的特点相符，下肢瘫痪，腿被拖着走，而不是借髋部力量先将腿甩到前面，虽走路歪斜，但会支撑，很少跌倒，下肢瘫痪者卧位时下肢活动自如，但不能站立行走，如扶之行走，则比真正器质性患者还要困难，但当患者确信旁边无人时，则行走很好，慢性病例可有肢体挛缩或呈现失用性肌萎缩，但没有提示器质性病变的肌张力及腱反射改变或阳性病理反应。

②肢体震颤(tremor)，抽动(tics)和肌阵挛(myoclonus)：表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。

③起立不能，步行不能(astasia-abasia)：患者双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒;也不能起步行走，或行走时双足并拢，呈雀跃状跳行。

④缄默症(mutism)，失音症(aphonia)：患者不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人交谈，称缄默症，想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时，则称失音症，检查神经系统和发音器官，无器质性病变，也无其他精神病症状存在。

(2)痉挛障碍(convulsion)：常于情绪激动或受到暗示时突然发生，缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势，呼吸时急时停，可有揪衣服，抓头发，捶胸，咬人等动作，有的表情痛苦，双眼噙泪，但无咬破舌头或大小便失禁，大多历时数十分钟，症状缓解。

(3)抽搐大发作：发病前常有明显的心理诱因，抽搐发作无规律性，没有强直及阵挛期，常为腕关节，掌指关节屈曲，指骨间关节伸直，拇指内收，下肢伸直或全身强硬，肢体阵发性乱抖，乱动，发作可伴哭叫，呼吸呈阵发性加快，脸色略潮红，无尿失禁，不咬舌，发作时瞳孔大小正常;角膜反射存在，甚至反而敏感，意识虽似不清，但可受暗示使抽搐暂停，发作后期肢体不是松弛，而大多为有力的抵抗被动运动;无病理反射，如发作后期出现阳性跖反射者，提示器质性病变，一般发作可持续数分钟或数小时之久，某市郊外一厂领导干部，自厂部乘车赴市区，途遇一车迎面而来，为避开对方，不幸双双翻车，病者未受伤，还参与现场指挥抢救工作，可当他再次想起当时危险情境时，突然发生全身抽搐，神志欠清，经送医院救治方愈，以后每当他走过出事地点就有同样的发作，只得绕道而行。

(4)各种奇特的肌张力紊乱，肌无力，舞蹈样动作，但不能证实有器质性改变，如一青年男子，因儿子夭亡，哀伤不已，之后经常有手舞足蹈的怪异动作，有时日发数次，送医院注射一支葡萄糖酸钙溶液后即愈，以后改用氯化钠注射液注射并予暗示，均迅即痊愈。

(5)听觉障碍：多表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常，失声，失语，但没有声带，舌，喉部肌肉麻痹，咳嗽时发音正常，还能轻声耳语。

(6)视觉障碍：可表现为弱视，失明，管窥(tunnel vision)，同心性视野缩小，单眼复视，常突然发生，也可经过治疗，突然恢复正常，癔症性失明病例，视觉诱发电位正常。

(7)感觉障碍：可表现为躯体感觉缺失，过敏或异常，或特殊感觉障碍。

①感觉缺失：表现为局部或全身皮肤缺乏感觉，或为半身镇痛，或呈手套，袜套型感觉缺失，其范围与神经分布不相一致，缺失的感觉可为痛觉，触觉，温觉，冷觉。

②感觉过敏：表现为皮肤局部对触摸特别敏感，轻微的抚摸可引起剧烈疼痛。

③感觉异常：如患者常感到咽部有异物感或梗阻感，咽喉部检查不能发现异常;称为癔症球(globulos hystericus)，但应注意与茎突过长引起的茎突综合征(styloid syndrome)鉴别，后者可通过咽部触摸或X线照片加以证实。

(8)若有转换性痛觉，可从患者夸张的言词及表情，病变部位的弥漫，所说的语意不详，局部封闭治疗不起作用，佐以既往病史，心理因素等，予以诊断。

(9)中医所谓“卒然无音”，“气厥”，“梅核气”等所描写的症状，大多属之。

3.特殊表现形式

(1)癔症的集体发病(mass hysteria)：又称流行性癔症(epidemic hysteria)，癔症性症状通过社会接触可以影响很多人，11～15岁的女孩最易患病，多发生于常在一起生活的群体中，如学校，教堂，寺院或在公众场所，起初有一人出现癔症发作，周围目睹者精神受到感应，相继发生类似症状，由于对这类疾病性质不了解，常在这一群体中引起广泛的紧张，恐惧情绪;在相互暗示和自我暗示影响下，使癔症在短期内暴发流行，这类癔症发作大多历时短暂，表现形式相似，常见症状包括抽搐发作，坚信食物中毒，头痛，喉痛，腹痛，眩晕及乏力等，例如在学校内，为学生集体注射预防疫苗，当一学生偶由于紧张，害怕等出现癔症症状时，周围学生目睹其发病情况，由于对注射疫苗缺乏科学的认识，从而也受到影响，产生恐惧紧张心理，在此基础上，由于暗示和自我暗示的作用，很多学生会相继出现类似症状，称为流行性癔症或癔症集体发作，诱发癔症集体发作的主要原因是各种能够导致团体成员产生恐惧，焦虑的因素，如考试，不受欢迎的老师或领导，家庭与学校之间文化上的差异等，而迷信，灾难，战争，社会变迁等也往往能直接引发癔症集体发作，对个体来说，平时较为体弱，神经质，情绪不稳定，易产生消极情绪，应对能力差而依赖性强者更易在癔症流行中表现出症状，将患者，特别是初发病例，一一隔离起来，给予对症处理，流行即可迅速控制，患者大多为年轻女性，精神紧张，过度疲劳，睡眠不足，月经期，以及具有表演型人格特征者，较易发病，在教堂内祷告，集体练习某些气功(如鹤翔桩)，或在恐缩症流行地区或期间，形成的神秘气氛往往为癔症的流行提供条件。

(2)赔偿神经症(compensation neurosis)：在工伤，交通事故，医疗纠纷中，受害人往往提出经济赔偿要求，在涉讼过程中，显示，保留和夸大症状，有利于受害人索取赔偿，症状的出现，夸大或持续存在一般并非受本人意志支配，而是由无意识机制起作用，计划生育手术后的一些躯体症状，无器质性损害基础者，多属这类障碍，对于这类涉讼要求赔偿的病例，应尽早处理，力求一次彻底解决，切忌拖延，旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利，赔偿问题解决之后，应尽快采取医疗康复措施，配合心理治疗，以促进症状的消除。

(3)职业神经症(occupational neurosis)：这是一类与职业密切相关的运动协调障碍，患者每天都需紧张地运用其手指的精细协调动作数小时之久;如抄写，打字，钢琴或提琴演奏持续较长时间，特别是在疲乏或赶任务时候，逐渐出现手部肌肉紧张，疼痛，不听使唤，以致手指活动缓慢而吃力，或出现弹跳动作;严重时由于肌肉震颤或痉挛而无法运用手指，前臂，甚至整个上肢，放弃用手，或者改作其他手工活动，则手指运动恢复常态，这类症状出现于书写时，称书写痉挛(writer’spasm)，多见于容易紧张，焦虑，对工作感到厌倦或精神负担很重的人，起病大都缓慢，神经系统检查不能发现器质性损害，除手指协调动作外，这类症状还可表现为紧张的言语训练之后的口吃，治疗宜使患者处于精神松弛状态，然后进行相应的肌肉协调功能训练，由简到繁，循序渐进。

4.内脏功能障碍

(1)呕吐：多为顽固性呕吐，食后即吐，吐前无恶心，吐后仍可进食，虽长期呕吐，并不引起营养不良，消化道检查无相应的阳性发现，各种新的诊断标准多将其归入躯体形式障碍。

(2)呃逆：呃逆发作顽固，频繁，声音响亮，在别人注意时尤为明显，无人时则减轻。

(3)过度换气：呈喘息样呼吸，虽然发作频繁而强烈，但无发绀与低氧征象。

(4)癔症球：在咽部正中或稍偏处感觉到不确定的物体或包块，吞咽动作时或想做吞咽动作时，这种感觉尤其明显，进食过程中症状消失，吞咽食物并无困难，也无体重减轻，偶尔患者体验到好像被鱼骨刺伤一样的喉部疼痛或灼痛，患者多为中年妇女，但年轻人和男性也可发生。

(5)其他：如多饮多尿，鼓肠等。