多系统器官功能衰竭治疗

治疗

1.妥善供氧：在正常生理情况下，组织的氧耗量不决定于其氧供量;但在脓毒性反应、ARDS或MSOF，氧耗量则与其氧供量密切相关，氧供不足多由于器官和微血管内分布不均所致，如某些组织灌注过多，而其他组织则灌注不足形成片状区器官受损。慎重妥善供氧，当氧供增加，随时测定其氧耗量，要维持心脏指数在4.5L/(min·m2)，氧供在600ml/(min·m2)，氧耗在170ml/(min·m2)，MSOF的生存率可望提高。

一旦发生呼吸功能衰竭，给予呼吸支持，低氧血症不能纠正时，采用PEEP。为防止气道内压增高，有利于分泌物的排出和减轻对心输出量的干扰，可采用高频正压通气。如呼吸衰竭仍不能改善者，选用体外循环模式氧合法(ECMO)。

2.营养支持： 代谢支持的新概念指明了从代谢水平处理MSOF的方向，代谢支持可为其恢复赢得了时间。从脓毒性状态到明显的MSOF，代谢改变的最终结果是高血糖、代谢高度亢进和免疫受损性分解代谢。不能采取惯用的TPN方案，否则病情反而恶化，CO2生成增加，呼吸通气负担更重，过多的葡萄糖输入可损害肝功能，甚至出现高渗性非酮症性昏迷。代谢支持着重在支持器官的结构和功能，推进各种代谢通路，减少葡萄糖的负荷。增加脂肪和氨基酸的供应。每天葡萄糖供应控制在200g以下;蛋白质供应比正常人高1倍，每天为1.5～2.5g/kg；热卡主要由脂肪提供，非蛋白质热卡∶氮为100∶1。加入谷氨酰胺以支持肠细胞，加入精氨酸以支持免疫系统。所用的氨基酸的比例也应予以注意。因为在MSOF的芳香族氨基酸(AAA)不能被肝脏利用以合成蛋白质，可用支链氨基酸(BCAA)代替，Bower提出含45% BCAA的氨基酸混合液可取得改善营养的良好效果。维生素和微量元素的补充也很重要。如血尿素氮或肌酐增加，只要尿量不少，不是限制蛋白摄入的充分理由。

现主张早期改用肠饲，既可支持宿主防御细菌的能力，降低代谢亢进程度，又可维持肠黏膜屏障功能，防止肠腔内菌丛平衡的破坏。提倡早期口服饮食，加入未消化和可发酵的纤维素，提供结肠细胞共生菌的营养。口服抗生素以对抗革兰阴性肠杆菌和白色念珠菌，保留厌氧菌以免革兰阴性杆菌过度生长，这就是近期受到重视的选择性肠道去污染疗法，可以降低肺炎，原发性菌血症和其他假孢菌属炎症，并发症达50%以上。

3.介质疗法： 这是指根据细胞因子等介质在MSOF发生中的作用所采用减少其有害影响的方法，可分为下列几类：

(1)抗内毒素治疗：抗菌治疗有时对MSOF的作用不大，如合用抗内毒素治疗，可以降低革兰阴性菌脓毒病患者的死亡率。使用相应内毒素的抗体中和后可以减少炎症反应的损害，重点抑制活化的巨噬细胞，因为后者是超高代谢状态进入MSOF的主要致病源。

多黏菌素结合纤维(PMX-F)治疗犬内毒素性休克，效果良好。Maqliulo推测半乳糖有直接对抗内毒素的作用，抗脂多糖抗体可迅速降低血浆内毒素浓度，并已应用于临床。

(2)抑制或阻断介质作用：重组人抗TNF抗体对革兰阳性和革兰阴性菌感染，或伴有巨噬细胞过度活跃的非细菌性炎症状态均有作用，但必须在发生损害之前或发生时即刻应用，另一种方法是设法阻断靶细胞的受体，不使与相应的细胞因子结合，如应用IL-1受体拮抗药(IL-1RA)先与IL-1受体结合，可以达到上述目的。TNF单克隆抗体和布洛芬等非类固醇性抗炎药物已用以治疗ARDS。己酮可可碱能拮抗包括TNF在内的一些介质。抗脂多糖单克隆抗体和庆大霉素均能在感染的早期控制血循环中TNF的活性。

(3)作用于效应器的治疗：嗜中性白细胞氧化剂，蛋白酶或黄嘌呤氧化酶生成剂均可防止或限制嗜中性白细胞与内皮细胞的相互作用，CD11/CD18可防嗜中性白细胞的黏附。抗ELAM-1或抗ICAM-1抗体可作用于内皮细胞。环氧化酶阻滞药、钙通道拮抗药，以及多种免疫协调剂等尚在试用中。类固醇药物不起作用，有时反增加MSOF的死亡率。

(4)抗氧化剂和氧自由基清除剂：黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂在临床上已用于治疗ARDS，为抗休克、缺血性损伤的MSOF的治疗开创了新的途径，二甲基亚砜、甘露醇、过氧化氢酶、胡萝卜素、维生素C、维生素E、过氧化歧化酶(SOD，其中尤以对后两者的应用已积累了不少经验。

机体中各器官的生理功能是相互联系和依存的，一个器官的功能损伤必然会影响和累及更多的器官，由此导致MSOF的发生。严重创伤、休克、低血流灌注、缺氧、脓毒性状态和内毒素血症是引发MSOF的主要病因，但其中不能忽视细胞因子和各种介质的作用，针对后者的措施已为MSOF的治疗开创了新的途径。

中医治疗

MOF在临床上有两种表现形式，一是创伤和休克直接引起的速发型，又称单相型，发生迅速，发病后很快出现肝、肾和呼吸功能障碍，在短期内或则死亡，或则恢复;二是创伤、休克后继发感染所致的迟发型，又称双相型。此型患者往往有一个相对稳定的间歇期，多在败血症发生后才相继出现多器官功能衰竭。

根据“多脏衰”的临床表现，多因热毒直中，逆传或脏间乘侮而致2个或多个脏器的脏气耗伤之极而衰竭的一类病症，常见症状如喘促、尿少、急黄、昏迷、出血(呕血、便血)、腹胀满、心悸等，其起病急、变化快，病情危重，故需详细观察，及时予以辩证治疗。

2.1热陷心营：

症见高热神昏，烦燥谵语，重则昏愦不语，或斑疹衄血，或有抽搐，舌绛红、苔黄燥，脉滑数或细数。

治则：清心开窍，泄热护阴。

代表方：清营汤。

常用药：犀角、羚羊角、水牛角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、石菖蒲、郁金。

应急措施：

①.清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖(或盐水)500ml静脉滴注。

②.醒脑净注射液lOml加50%葡萄糖40ml静脉注射或醒脑净注射液20ml加入5%葡萄糖(或盐水)500ml 静脉滴注。

③.鼻饲给药：安宫牛黄丸l粒每日2～3次或至宝丸l粒每2次。

针灸：刺人中、涌泉、百会、足三里、十宣，可用强刺激强捻转，单刺术或留针，多用泻法。

2.2真阴衰竭：

症见神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，身热心烦，四肢温暖则末端欠温，舌嫩红、光剥干枯无苔，脉虚数而结代。

治则：育阴潜阳，救护固脱。

代表方：三甲复脉汤加减。

常用药：牡蛎、鳖甲、龟板、生地黄、麦冬、五味子、山茱萸、西洋参、地骨皮等。

应急措施：

①.生脉注射液60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。

②.参麦注射液60ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。

2.3阳气暴脱：

症见神情淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升，尿少或无尿，舌淡少苔，脉微欲绝。

治则：益气回阳，敛阴固脱。

代表方：参附汤、独参汤、四逆汤加减。

常用药：高丽参、熟附子、红参、干姜、炙甘草、麦冬、五味子等。

应急措施：

①.参附注射液100ml.加入5%葡萄糖(或盐水)400ml静脉滴注;或参麦注射液或生脉注射液交替使用，用量用法同前。

②.丽参注射液lOml加入50%葡萄糖20ml静脉注射，可在30分钟内反复进行;必要时丽参注射液10ml直接静脉注射。

③.灌服或鼻饲独参汤lOOml，可反复进行。

④.艾温灸：百会、神阙、足三里、涌泉、三阴交等穴。

2.4心气衰微：

症见怔忡不安，形寒心惕，精神倦怠，面白肢冷，声微少气，气促胸闷，舌淡，脉细而促或结代。

治则：补养心气，益气补血。

代表方：炙甘草汤、归脾汤。

常用药：炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦冬、黄芪、茯神、白术、龙眼肉、酸枣仁、大枣。

应急措施：

①.丹参注射液20ml加。入5%葡萄糖250ml静脉滴注。

②.参麦注射液30ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。

③.丽参注射液20ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。

④.麝香保心丸2至3粒含或吞服。

⑤.生脉注射液60ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注。

2.5气滞血瘀：

症见胸闷不舒，唇甲青紫，皮肤瘀斑，腹胀、呕血、便血、舌黯紫，脉沉细而涩。

治则：理气救逆，活血化瘀。

代表方：四逆散、血府逐瘀汤。

常用药：柴胡、积实、青皮、白芍、川芎、桃仁、红花、丹参、制大黄、紫珠草、生地黄炭、血余炭、地榆、槐花。

应急措施：

①.复方丹参注射液20ml加入5%葡萄糖盐水250ml静脉滴注。

②.清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖(或盐水)250ml静脉滴注。

③.胃管插入鼻饲冰冻紫地合剂(紫珠草、生地黄炭)每次50m1，每日3次。多器官功能衰竭的患者，往往呈几种证候同时出现的，因此，我们必须精审明辨，调整方药进行治疗方可奏效。

2.6结合现代医学进行治疗：

我们在临床实践中发现MOF常见的病因有严重感染、败血症、休克、严重外伤、大面积烧伤、大手术后、DIC或反复输血的病人。常累及的器官为肺、肾、肝、胃，也可累及心脏、血液及中枢神经和代谢系统。因此，治疗时应积极治疗原发病，给氧，合理应用抗菌药物，针对各发生衰竭的器官进行治疗。

3.预后：

由于多脏器衰竭的中医临床特点为闭脱并见，亡阴亡阳交合，危在顷刻，临证时必须详析闭多脱少，抑或闭少脱多，孰轻孰重，及时正确辩证论治。但是，由于MOF非常复杂，涉及基础与临床很多专业，很多问题目前临床尚无法解决，因此必须以预防为主。一旦MOF发生，虽积极治疗，但预后较差，死亡率高。所以，早期诊断、及时治疗对预后影响很大。

4.护理：在MOF的抢救中，护理十分重要，严密观察病人神志的变化，保持呼吸道通畅，经常帮助病人变换位、拍背、帮助排痰、解除呼吸阻力，减少C0?2潴留，注意呼吸频率、节律、呼吸深浅、脉搏、心率变化、血压及体温变化、瞳孔变化、尿量、排尿情况，特别是呼吸衰竭、心衰、休克或应用脱水剂、利尿剂时更要注意尿的变化;注意呕吐物及排便情况;注意消化道大出血;注意皮肤有无黄疸及皮下出血;合理给氧;及时准确执行医嘱等项护理十分重要的。

总之，MOF应积极进行综合性治疗及良好护理，尽最大努力采取各种有效措施，抢救病人的生命。