稳定性心绞痛治疗

(一)治疗

心绞痛的治疗应包括以下四个方面。

1.冠心病易患因素的纠正 如积极治疗高血压;控制体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注意纠正或避免。

2.调整生活方式 减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量，调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作，尤其在较长时间休息以后，例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，清晨起来后的短时间内，心绞痛阈较低，因此，起床后活动动作宜慢，必要时须用硝酸甘油作预防。

3.心绞痛的药物治疗 药物是治疗冠心病最基本、最重要的方式，不仅可缓解急性发作，还可以预防心绞痛发作，提高病人的生活质量。

(1)急性发作时的治疗：在心绞痛突然发作时，要立即停止活动并休息。若症状仍不缓解，可使用作用较快的硝酸酯类药物，一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯。

①首先舌下含服硝酸甘油：0.3～0.6mg，因可为唾液所溶解而吸收，1～2min即开始起效，约半小时后作用消失。对约92%的病人有效，其中76%在3min内见效。若无效或未充分缓解，可每隔5min再含服0.4mg;15min内可含1.2～1.5mg，若心绞痛症状持续20min，且不为硝酸甘油所缓解可到附近医疗中心就诊，以除外急性心肌梗死。

②硝酸异山梨酯：5～10mg 舌下含服，1～5min见效，作用维持2～3h。市场上有这两种药物的喷雾剂，比片剂更容易吸收。

③也可含服一些起效快的中药制剂，如速效救心丸、复方丹参滴丸等。

(2)缓解期的治疗：可使用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道拮抗药及抗血小板药物。

①硝酸酯类：临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇(消心痛)和单硝酸异山梨醇。

A.单硝酸异山梨醇酯：与硝酸异山梨醇(消心痛)相比单硝酸异山梨醇不需要通过肝脏首次代谢，具有100%的生物利用率，其血清半衰期为4～5h，明显长于消心痛的血清半衰期，是近年来应用较多的药物，其中20mg的剂型有长效心痛治、异乐定、鲁南欣康和丽珠欣乐，作用可持续8h，适合于2次/d给药。30mg，40mg，50mg，60mg的剂型有依姆多(有30mg及60mg两种剂型)、德脉宁、长效异乐定，臣功再佳及莫诺确特等，药效可持续16～24h，一般1片/d即可。

B.速效类硝酸甘油和硝酸异山梨醇(消心痛)口腔喷雾剂：是硝酸甘油和消心硝酸异山梨醇(消心痛)的改进剂，喷雾后15～30s起效，3～4min作用达高峰，可维持1～1.5h。

C.长效硝酸甘油缓释剂：有2.5mg和6.5mg两种，口服后，前者2～8h疗效明显，后者则作用持续时间更长。

D. 硝酸异山梨醇(消心痛)皮肤喷雾剂：喷雾皮肤后约30～60min起效，药效可维持12h。

E.硝酸甘油和硝酸异山梨醇(消心痛)的静脉剂型：适用于急性心肌梗死早期和不稳定性心绞痛的急性发病期。

硝酸酯类药物的主要副作用是：头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压等。

②钙通道拮抗药：常用的有3类：

A.二氢吡啶类：如硝苯地平、氨氯地平(络活喜)、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血压作用明显，适用于冠心病并高血压的患者。硝苯地平常用量为30～120mg/d，分3～4次口服;氨氯地平(络活喜)为5～10mg/d，1次口服;非洛地平(波依定)2.5～10mg/d，1次口服;硝苯地平(拜心同)30mg/d，1次口服。

B.粟碱的衍生物:如维拉帕米，160～320mg/d，分3～4次口服;维拉帕米缓释剂剂型为240mg/片，1次/d。

C.1.5-苯噻嗪衍生物：如地尔硫，90～240mg/d，分3～4次口服。

主要副作用：二氢吡啶类可使血压降低、心动过速、头痛、眩晕、疲乏、胃肠道不适和周围水肿(以踝关节周围为常见)。而维拉帕米和地尔硫卓的主要副作用是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭、头痛和疲乏等。

③β受体阻滞药：临床常用β受体阻滞药有普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(美多心安)和比索洛尔(康可);这些β受体阻滞药均无内源性拟交感活性，除普萘洛尔(心得安)外，均是心脏选择性作用于β受体，故心得普萘洛尔(心得安)近来已较少使用。β受体阻滞药应用剂量国内明显低于国外。

A.美托洛尔(美多心安)：美托洛尔(美多心安)是脂溶性，主要经肝脏代谢。剂量25～200mgd，分2～3次口服;使用剂量低于100mg/d时有心脏选择性。

B.阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可)：为水溶性，主要经肾脏代谢，阿替洛尔(氨酰心安)12.5～100mg/d，分1～2次口服;比索洛尔(康可)2.5～10mg/d，1次/d口服。比索洛尔(康可)10mg时相当于阿替洛尔(氨酰心安)100mg的疗效。血清半衰期阿替洛尔(氨酰心安)为6～9h，比索洛尔(康可)为18～24h。

④抗心肌缺血药：在正常无心肌缺血的情况下，心脏活动的能量60%～90%来自心肌细胞内的脂肪酸代谢。10%～40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血时，游离脂肪酸动员增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能(葡萄糖有氧代谢)ATP份额被压缩了5%～10%，ATP生成的速率下降。如以1.6碳软脂酸供能时，每消耗1个氧分子(O2)可产生4.3个ATP的能量;而以葡萄糖氧化时，每消耗1个氧分子可提供6个ATP的能量。可见消耗同样的氧，葡萄糖供能比游离脂肪酸氧化供能的效能高12%～28%。由于糖酵解和乳酸产生增加，导致细胞内pH降低，影响离子泵的正常功能和钠、钾离子的跨膜流动，钙离子在细胞内过载，导致心功能下降。在中等程度心肌缺血时(冠脉血流量仅为正常30%～60%)虽然有乳酸堆积，心肌仍以耗氧较多的脂肪酸氧化作为能量的主要来源，丙酮酸转化为乳酸;使心肌功能进一步受影响。

曲美他嗪(万爽力)：为优化心肌能量平衡的抗心肌缺血药。作用于线粒体水平，通过选择性抑制长链3-酮酰辅酶A硫解酶(3-KAT)而可部分抑制脂肪酸氧化，增加葡萄糖有氧代谢，减少ATP产生的氧耗和乳酸H 的堆积，减少细胞酸中毒及细胞内Ca2 超负荷，减轻自由基损害。保证了离子泵的正常功能，钠、钾离子的跨膜流动，继而保持了细胞的自身平衡。具有直接的心肌细胞保护作用，对血流动力学没有影响。

稳定型心绞痛的病人冠状动脉已有较明显的固定狭窄，不能通过冠状动脉适应性的扩张来增加血流灌注，同时由于内皮细胞功能的损伤，NO(一氧化氮)产生减少，使在体力运动、情绪激动或寒冷气候时冠脉收缩，故约有30%稳定型心绞痛患者可以静息状态下出现症状发作。作为第一个3-KAT抑制剂，“曲美他嗪(万爽力)”有助于优化心肌能量代谢，从脂肪酸氧化转向葡萄糖氧化，恢复糖酵解和氧化的耦联，促使氧耗较少的ATP产生，有助于缺血心肌机械功能的恢复。

在2001年9月在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病年会(ESC)对曲美他嗪的治疗进展进行了专题研讨。认为在治疗稳定型心绞痛β受体阻滞药是一线药物，但该类药有一定的禁忌证，在老年患者更易发生。硝酸酯、钙拮抗药、曲美他嗪可在一线药物有禁忌证或耐受性差时作为二线药物使用。研究证实，在治疗稳定型心绞痛时，与有血流动力学作用的药物相比，TMZ至少有同等的疗效，而病人的耐受性更好。有作者应用TMZ 20mg，3次/d(71例)，与普萘洛尔(心得安)40mg，3次/d(78例)比较;结果显示治疗心绞痛二者同样有效。TMZ与其他药物联合应用时常有较好的协同作用，如在延长运动至心绞痛发作和ST段降低的时间上，TMZ与硝酸酯合用较β受体阻滞药和硝酸酯合用更有效。地尔硫卓治疗无效的病人加用TMZ可使症状改善。

还有TMZ改善左心室功能，提高LVEF，对内皮细胞、平滑肌细胞和血小板等的作用也有相关研究报道。总之，由于TMZ的独特作用机制和良好的安全性，它的临床运用范围在不断扩大，已从单纯治疗冠心病稳定型心绞痛，扩展到对多种心肌缺血状态及缺血性心功能障碍时的保护。

⑤抗血小板的药物： 主要抗血小板的药物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、双嘧达莫(潘生丁)、鱼油及血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa——纤维蛋白原受体)拮抗药等。

4.心绞痛的介入性治疗 主要指冠状动脉血运重建疗法，目前主要有两种即PTCA(经皮腔内冠状动脉成形术)和CABG(冠状动脉搭桥术)。

(1)PTCA：即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。其治疗机制是通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压，使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大，或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅。

目前随着PTCA技术的改进、材料的改良、优质影像增强系统的引入及PTCA操作经验的积累，其临床适应证在扩展。在临床上药物治疗无效，病人要求行血运重建治疗;同时有血管再通操作成功的可能性的病人可考虑进行PTCA的治疗。

(2)CABG：它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合，可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量，有效地降低心绞痛的发生率，缓解症状，改善心脏功能提高生活质量。

(二)预后

稳定型心绞痛患者的预后较不稳定型心绞痛患者的预后为好。稳定劳力型心绞痛的预后主要决定于心肌缺血的程度和心功能状况。慢性稳定性心绞痛患者，有些合并无症状心肌缺血发作。多数报道认为，慢性心绞痛患者在日常生活中，Holter检测有无心肌缺血，对评估患者的长期预后有一定价值，但尚需有更充分证据的前瞻性研究验证。Rocco等观察入选的86例稳定性心绞痛患者，心电图运动试验均阳性，其中49例(57%)在日常活动中Holter检测有心肌缺血。随访最长25个月[平均(12.5±7.8)个月]。随访结果可见，临床事件(包括猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛、CABG)的次数，在Holter检测出有心肌缺血的比无缺血者预后差，也提示心电图运动试验和Holter检测均有心肌缺血预后不良。