外伤性胆管损伤治疗

(一)治疗

创伤性肝外胆管损伤病人的外科治疗直接、首要目的是终止并发腹内损伤所致的出血，然后修复损伤的胆管。探查术中出血一旦得到控制，应仔细探查胆囊、胆总管。所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的淤血、小血肿，都应想到肝外胆管损伤的可能，将血肿剪开，吸净积血后再探查。有时为利于探查，还需剪开十二指肠外侧腹膜将胰头向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况，往往说明肝外胆管损伤，若探查未见损伤，可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

1.胆囊损伤治疗 一般采用胆囊切除术，有时也行胆囊造口术、胆囊修补术。不论采用哪种手术方式，都应常规在肝下置腹腔引流管。胆囊壁上的缝线可能引起继发性胆囊结石，并且缝合处可能发生胆漏，因此胆囊切除术是最佳治疗方式。但在以下情况不宜采用：

①多发性创伤具有严重凝血机制障碍或有肝硬化的病人。

②胆囊损伤小，但合并多发伤导致休克血流动力学不稳定者。

③胆囊轻度损伤的病人不经手术治疗或治愈。

2.胆管损伤的治疗 胆管损伤修复术的选择主要依据病人的全身情况而定，修复损伤胆管、内支撑、胆管减压引流是处理成功的三要素。发现损伤后，对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中即可行决定性手术治疗。而病人一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成一期缝合术时，最好先行近端胆管外引流，延期二次手术。勉强行一期修补往往造成严重的并发症。

(1)小于管壁周径的50%胆管裂伤：治疗应包括缝合损伤的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T形管的长臂置于缝合处以做支撑，T形管一般放置6个月～1年。虽然没有明确的证据表明胆管损伤修复术后必须放置T形管，但由于术后胆管水肿造成胆管引流不畅，而T形管可以减轻胆系压力。此外T形管可为术后胆总管造影提供方便。因此胆管损伤修补术的病人应常规置T形管。当遇到胆管很细的情况时，尿管可代替T形管。

(2)胆管部分断裂或缺损不大、尚有连接者可酌情选用脐静脉、胆囊、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复，并加用内支撑。由于胆管口径细，需细针细线细致缝合，内支撑需3～6个月，局部感染重、胆漏时间长者可延长支撑时间。

(3)复杂性胆管损伤：一般采用胆肠吻合和外引流术。胆管壁部分缺损、贯通伤、管壁裂伤大于50%的病人行原位缝合或原位吻合，远期胆管狭窄发生率仅为5%，效果较佳。胆肠吻合外引流术，手术应遵守以下基本原则：

①彻底清创。

②仔细解剖。

③无张力的重建。

④黏膜对黏膜的单层吻合。

⑤置入支撑管并引流。

胆肠吻合术一般有以下4种：

①肝管空肠吻合和胆囊切除术：适应于肝总管复杂损伤。如果肝总管广泛损伤，必须用钝性手法解剖分离肝实质，暴露辨认出左侧肝管及右侧肝管。缝合左、右侧肝管形成共同通道，再与空肠吻合。

②胆总管空肠吻合术：适应于复杂的胆总管损伤，效果确定，目前使用最多。无论是胆总管空肠吻合术还是肝管空肠吻合术，Roux-en-Y吻合都是最佳选择。通常采用5-0的缝线单层吻合。随着吻合技术的提高，吻合口漏已少见。

③胆总管十二指肠吻合术：常用于远端胆总管损伤，然而这种方法通常不被提倡。因为若发生胆汁渗出，可以造成严重的十二指肠侧壁漏。而且遇到胆总管细小或变异时，操作更加困难。

④胆囊空肠吻合和胆总管结扎术：远端胆总管损伤时可应用，但不被提倡。因为在结扎胆总管时有时会粗心的将正常的胆囊管结扎，造成无功能吻合，而且术中一般不易被发现。待术后发生黄疸需再次手术时，手术将更更加复杂。

(二)预后

肝外胆管损伤的病死率与其合并伤的种类有关。合并大血管和神经损伤者病死率高。胆管损伤最大的危险性是胆管损伤的漏诊，以及对复杂性胆管损伤的病人企图一期原位修复。