小儿远端肾小管酸中毒病因

(一)发病原因

原发性dRTA为常染色体显性或隐性遗传，继发性dRTA者常是由于其他疾病影响到肾小管功能所致，可见于高丙种球蛋白血症，原发性甲状旁腺功能亢进，维生素D中毒，移植肾排斥反应，髓质海绵肾，梗阻性肾病，特发性高钙尿症肾钙化，Wilson病，失盐性先天性肾上腺皮质增生症，药物及毒素导致肾损害(如锂，两性霉素B，甲苯，地高辛等)。

(二)发病机制

1.发病机制：dRTA的主要缺陷在于远端小管泌H+功能的不足，肾皮质集合管上皮细胞中存在一种间介细胞(intercalated cell)，其腔膜上有H+-ATP酶(质子泵)，能分泌H+，H+与管腔内的Np和NaHP04结合后以NH+4和pPO-4形式排出体外，而髓质集合管主细胞(principal cell)具有吸收钠，排出钾的作用，这两种细胞的功能障碍可导致泌H+不足，目前认为有以下几种机制：

(1)分泌型(secretory defect)：H+-ATP酶功能障碍，小管上皮不能分泌H+。

(2)反漏型(gradient defect)：细胞膜缺陷使H+通透性增高，H+反流入小管上皮细胞。

(3)速率依赖型(rate-dependent defect)：质子泵泌H+速率下降。

(4)电压依赖型(voltage-dependent defect)：使管腔内负电位差减低，原发性dRTA的基因突变有两种，常染色体显性遗传主要涉及细胞Cl-HCO3-阴离子交换转运蛋白(AE1)基因的突变，常染色质隐性遗传则涉及质子泵B亚基的缺陷(ATP6B1)。

2.病理生理：正常情况下，在远端肾小管和集合管是通过H+-Na+交换分泌H+，以调节酸碱平衡，本病时远端肾小管排H+障碍，H+在体内积聚，尿NH+4和可滴定酸(TA)排出减少，引起代谢性尿酸化障碍和酸中毒，由于远端肾小管H+-Na+交换减少，导致K+-Na+交换占优势，使大量K+丢失，造成低钾血症，同时Na+回吸收减少，引起低钠血症和继发性醛固酮增多，以增加Na+和Cl-的吸收，Cl-的潴留造成高氯血症，长期低钾使远端肾小管浓缩功能受损，出现多饮，多尿，持续酸中毒导致机体动用骨缓冲系统，骨中的钙，磷游离入血，尿钙排出增加，血钙降低，因而刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素，促进骨质溶解破坏，减少骨质生成，使尿钙进一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低，碱性尿有助于浓度增高的尿钙，尿磷形成肾结石和肾实质钙盐沉着，继而引起肾间质损害，最终导致肾功能不全，枸橼酸盐是尿钙溶解的重要因素，酸中毒时，枸橼酸盐排出减少，重吸收增加，促进肾钙化。