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多发性骨髓瘤病肾病症状
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多发性骨髓瘤病肾病症状

易感人群:男性

就诊科室:血液科,肿瘤科,内科

症状表现:鼻出血,皮肤紫癜

传播方式:无传染性

MM能侵犯全身各组织,临床表现为多系统和多样化,但主要以贫血,骨骼损害和肾脏病变为主,从肾脏病学角度,可将其临床表现归为肾外表现和肾脏表现两大类。

1.肾外表现

(1)血液系统:早期主要表现为贫血,许多病人以贫血为首发症状,多属正细胞,正色素型,贫血随病情加重而逐渐明显,这是由于骨髓瘤细胞浸润,破坏红骨髓所致,可伴有轻度溶血或红细胞寿命缩短,血涂片上可见红细胞呈钱串状,骨髓检查,浆细胞异常增生超过10%(原,幼浆细胞常见),后期常有全血细胞减少,少数病人在血液中出现大量骨髓瘤细胞,如果超过2×109/L者称为浆细胞性白血病。

临床上除出现贫血症状之外,尚有出血倾向,以鼻出血及齿龈出血为常见,也可有皮肤紫癜,这是由于血小板减少,M蛋白包裹血小板表面,M蛋白通过免疫作用与凝血因子Ⅰ,Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ及Ⅷ相结合,使其丧失凝血活性等因素所致。

部分病人由于血浆M蛋白大量增多,尤其是IgA易聚合成多聚体,产生高黏滞血症,致使血管内血流缓慢,造成组织淤血,缺氧,出现头昏,眩晕,眼花,耳鸣,手指麻木,可致意识障碍及心力衰竭等,少数病人伴有冷球蛋白血症,可出现雷诺(Raynaud)现象及指端干性坏死。

(2)骨骼系统:骨痛为MM早期的主要症状之一,并随着病情进展而加重,疼痛部位以骶部及胸部为多见,偶可发生自发性骨折,胸,腰椎破坏,压迫脊髓导致截瘫或神经根损伤,浆细胞侵犯骨骼也可引起大小不一的肿块,常见于肋骨,锁骨,胸骨及颅骨,在胸,肋及锁骨连接处形成串珠状结节,少数病例仅损害单个骨骼,称为孤立性骨髓瘤。

骨骼破坏主要是异常浆细胞分泌破骨细胞活化因子,引起溶骨性破坏,并抑制成骨细胞功能导致骨质疏松和局灶性骨破坏,血清钙浓度增高,而碱性磷酸酶一般正常。

骨骼改变的X线特点有:

①典型溶骨性病变为凿孔样,虫蚀状或小囊状破坏性病灶,常见于盆骨,肋骨,颅骨及胸腰椎等处。

②骨质疏松以脊柱及骨盆为多见。

③病理性骨折常发生在肋骨,脊柱及胸骨等处,X线常规摄片阴性者,CT,ECT等往往可以发现病变。

(3)其他:浆细胞骨髓外浸润,可致肝,脾及淋巴结肿大,也可浸润其他软组织,由于正常免疫球蛋白明显减少,T淋巴细胞亚群失调及粒细胞减少,极易继发感染,常发生呼吸道感染和尿路感染,甚至败血症,Perri及Iggo等认为,继发性感染是MM病人的主要死亡原因,尤其在初次化疗开始2~3个月内感染率约增加4倍。

2.肾脏表现 MM病人在整个病程中迟早会出现肾损害的临床表现,其中约半数病人以蛋白尿或肾功能不全为最先主诉,而后发生骨髓损害及贫血等症状,临床上易误诊或漏诊,此类病人常误诊为慢性肾小球肾炎,印度Sakhuja等回顾分析204例MM病人,随访10年,发现肾损害占55例(27%),其中绝大多数病人(94.5%)表现为肾衰,7.3%的病人出现肾病综合征,发生肾衰的MM病人中有53%可明确发现有诱发因素包括脱水(33%),高钙血症(24%),肾毒性药物(16%),败血症(9%),近期手术(5%)和使用造影剂(2%),并发现有肾累及的MM病人更常见严重贫血,高钙血症,本-周蛋白尿和骨骼破坏,复习国内外文献,主要临床表现特点归结如下:

(1)单纯蛋白尿型:蛋白尿是骨髓瘤肾病早期的表现,部分病人仅表现为蛋白尿,数年后才出现骨髓瘤的其他症状或肾功能不全,故易误诊为肾小球肾炎,无症状性蛋白尿或隐匿型肾炎,有人认为骨髓瘤常有20年左右的无症状期,称为骨髓瘤前期,仅有持续性蛋白尿,这些病例很可能是由原发性良性单克隆免疫球蛋白病演变而来,尿蛋白的主要成分为轻链蛋白,即本-周蛋白,在尿蛋白盘状电泳上见到明显的低分子蛋白带[在分子量(2.2~4.4)×104D处],当轻链蛋白损伤近曲小管后,尿中除轻链蛋白外,还出现β2微球蛋白,溶菌酶和白蛋白,待出现较多的中分子蛋白和高分子蛋白,表明病变已累及肾小球,尿蛋白量可多可少,24h尿蛋白从几克到十多克不等,偶可达20g,国外报告最多者可达70g。

(2)肾病综合征型:此种临床类型较少见,如出现肾病综合征典型表现,多数伴有肾淀粉样变,免疫介导的肾小球病或轻链诱发结节性肾小球硬化症,应引起注意的是,病人尿中排出大量单克隆轻链蛋白,超过3.5g/d,营养较差使血清白蛋白减低,误诊为原发性肾病综合征,但这些病人的尿液采用尿蛋白试纸浸渍(dipstick)试验往往阴性,而用醋酸加热法或考马斯亮蓝法尿蛋白定性3+~4+,尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。

(3)肾小管功能不全型:MM病人的肾损害以肾小管最早和最常见,轻链蛋白管型阻塞远端肾小管引起的肾损害,称为骨髓瘤管型肾病(Myeloma cast nephropathy),轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分解引起毒性损害者,又称轻链肾病(light chain nephropathy),尿中的轻链蛋白主要是κ型,在MM的病程中,继发的高尿酸血症,高钙血症及淀粉样变均可导致肾小管功能不全,临床上常表现为Fanconi综合征,可在骨髓瘤症状出现之前数年发生,其临床特点为氨基酸尿,葡萄糖尿,磷酸盐尿,碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿,同时伴有肾小管酸中毒和抗利尿激素对抗性多尿,此外,尚可发生肾性佝偻病,骨质疏松及低血钾,也有单独以Ⅰ型肾小管酸中毒形式出现。

(4)急性肾功能衰:竭在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰,其发病机制是综合性的,多非单一因素所致,慢性肾小管损害是其基础,轻链蛋白起重要作用,但急性肾功能衰竭中半数为可逆性,主要的诱发因素为:

①各种原因引起的脱水及血容量不足,如呕吐,腹泻或利尿等。

②原有高尿酸血症,化疗后血尿酸急排增高,导致急性尿酸肾病。

③严重感染。

④使用肾毒性药物,如氨基苷类抗生素,解热镇痛剂和造影剂等。

(5)慢性肾功能衰竭:骨髓瘤肾病的后期病人都会出现慢性肾衰,骨髓瘤细胞直接浸润肾实质,轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害,肾淀粉样变,高尿酸血症,高钙血症及高黏滞血症等长期对肾组织的损害,最终均可导致肾小管及肾小球功能衰竭,病人出现严重贫血,恶心,呕吐,食欲不振,多尿,夜尿等慢性尿毒症综合征,本病的肾损害以肾小管间质为主,故在慢性肾衰时常无高血压,即使有也常不甚严重。

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