肠结核治疗

治疗概述

就诊科室：外科 普外科 内科 消化内科 感染中心 发热门诊 结核病科治疗方式：药物治疗 手术治疗 康复治疗治疗周期：治疗周期9个月治愈率：治愈率91.3%常用药品：利福喷丁胶囊 异烟肼片治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约(10000-50000元)

(一)治疗

肠结核的治疗目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合及防止并发症发生，肠结核早期病变是可逆的，因此应强调早期治疗;如果病程已至后期，即使给予合理足时的抗结核药物治疗，也难免发生并发症。

1.休息与营养：机体抵抗力的降低是结核发生，发展的重要因素，因此合理的休息与营养应作为治疗的基础，以增强机体的抵抗力，对活动性肠结核须卧床休息，积极改善营养，必要时宜给静脉内高营养治疗。

2.抗结核化学药物治疗：抗结核药物多达十几种，一般认为，抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类，前者指在常规剂量下，药物在机体内外的浓度高于在试管内最低抑菌浓度10倍以上，否则是抑菌药物，有人也习惯于将抗菌作用较强而副作用小的药物划为一线药，其余均划为二线药，1987年全国结核病防治工作会议规定的一线药物有异烟肼，链霉素，对氨柳酸钠，氨硫脲，1992年国际防痨协会/世界卫生组织研究小组主张将异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素，氨硫脲和乙胺丁醇列为抗结核的主要药物。

药物临床运用应坚持早期，联用，适量，规律和全程使用敏感药物的原则，化疗方案视病情轻重而定，过去一般以链霉素，异烟肼，对氨柳酸钠为首选，进行长程标准化疗，疗程在1～2年，目前为使患者早日康复，防止耐药性的产生，多采用短程化疗，疗程为6～9个月，一般用异烟肼与利福平两种杀菌药联合，在治疗开始1～2周即有症状改善，食欲增加，体温与粪便性状趋于正常，对严重肠结核，或伴有严重肠外结核者宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合使用，疗程同前。

(1)异烟肼INH：本药具有强杀灭结核菌作用，列为首选和基本的抗结核药物。

①制菌作用：其试管内最低的抑菌浓度为0.005～0.5μg/ml，浓度稍高即有杀菌作用，其杀菌作用与细菌的生长繁殖有关，细菌的生长繁殖愈快，杀菌作用愈强，对静止期的细菌，作用则较差，由于INH的分子穿透性强，能穿透细胞膜进入细胞内和病变组织中，所以对细胞内外的细菌均有杀灭作用，同时，其杀菌作用也不受环境酸碱度的影响，故称之为“全杀菌药物”，其作用机制主要是抑制结核菌的脱氧核糖核酸的合成，单一用本药时，易产生继发性耐药菌，细菌对INH产生耐药性后，由于其致病力降低，耐药菌又有不均一性(即部分细菌并不耐药)细菌的环境再发生改变(如还有其他药物环境或与其他细菌共存的情况)，以及耐药菌生长繁殖时，就有可能恢复对药物的敏感性即所谓“复归”，故临床上多不因查出细菌已对INH耐药而停用本药。

②体内代谢：口服本药后，在小肠内迅速吸收，1～2h血浆浓度达高峰，半衰期约6h，INH进入人体后，主要在肝内进行乙酰化代谢，在乙酰转化酶的催化下，与乙酰辅酶A反应，脱去氨基，生成乙酰异烟肼，异烟酸腙型化合物而失去活性，只有一部分保留的游离INH继续保持其抗菌作用，代谢物主要经肾脏排出，乙酰化的速度有明显的个体差异，可分为快型，中间型及慢型，白种人多为慢型，黄种人多为快型，快型较慢型者疗效稍差，但出现不良反应较少。

③不良反应：使用常规剂量时，很少出现不良反应，主要的不良反应有：

A.肝损害：常发生于老年人或大剂量服用时，一般可出现转氨酶升高，严重者发生肝细胞性黄疸。

B.周围神经炎：多见于男性，大剂量服用者，表现为四肢感觉异常，腱反射迟钝，肌肉轻瘫，形成原因是由于INH的氨基与维生素B6的吡哆醛缩合成腙型化合物，致体内维生素B6排出增加，造成维生索B6的缺乏，对大剂量服用本药者加服维生素B6可以预防周围神经炎的发生，其他不良反应有记忆力减退，头晕，精神兴奋或嗜睡等精神症状，故有癫痫病史者慎用，以免诱发。

此外，偶可出现男性乳房发育，少见的过敏反应有药疹，发热，白细胞减少等。

④用法，剂量：常规剂量为300mg/d(4～6mg/kg)，间歇法用量增至15mg/kg，已证明本药在血中高峰浓度较持续抑菌浓度杀菌效果更好，故采用顿服法。

(2)链霉素(SM)：

①制菌作用：对结核菌最低抑菌浓度为0.5μg/ml，在碱性环境中，对细胞外的生长代谢旺盛的结核菌有杀灭作用，但在酸性环境下，细胞内以及生长代谢低下的结核菌无作用，所以是“半杀菌药”，其作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成。

②体内代谢：肌内注射后0.5～3h内血浓度达高峰，浓度可达20µg/ml，半衰期2～3h，本药易渗入胸腔及腹腔中，不易渗入脑脊液，但可由胎盘进入胎儿循环，本药绝大部分肾脏排出，故肾功能障碍者慎用。

③不良反应：常见的过敏反应有皮疹，发热，多发生在治疗后第2～4周，发生过敏反应时，应立即停药，否则可继续加重，甚至发生严重的剥脱性皮炎，过敏性休克则少见，主要的毒性反应为第8对颅神经的损害，可出现头晕，恶心，呕吐，共济失调(前庭神经损害症状)，耳鸣，耳聋(听神经损害症状)，一旦发生应及时停药，否则可造成不可逆转的神经性耳聋，为避免毒性反应的发生，要严格限制使用剂量，疗程亦不宜过长，幼儿不会诉述听力减退，在使用时须特别注意，对前庭神经损害所出现的症状，可用泛酸钙，硫酸软骨素，三磷酸腺苷等治疗，SM引起的常见毒性反应还有口唇周围麻木感，严重者头面部和四肢也有麻木感，局部肌肉抽搐，这些不良反应系因药物中所含杂质如甲醛链霉素，甲醛链霉胍等所致，如仅有一过性的口唇麻木感，可不必停药，症状严重时要考虑停药，SM对肾脏的损害多表现为蛋白尿及管型尿，使尿由酸性变为碱性，可减少蛋白尿的发生，不妨碍治疗，但对肾功能不良者慎用。

④用法，剂量：本药只能肌内注射，剂量不超过lg，一般成人使用0.75g/d，间歇使用时lg/d。

(3)利福平(RFP)：

①制菌作用：对结核菌的最低浓度为0.02-0.5µg/ml，口服治疗剂量后血中浓度可为最低抑菌浓度的100倍，本药对细胞内外的细菌，对繁殖期或静止期的细菌都有杀菌作用，所以亦是“全杀菌药”，本药对非典型分枝杆菌也有良好的制菌作用，其作用机制是抑制结核菌的核糖核酸合成，单一用本药时，细菌极易产生耐药性，与其他抗结核药物无交叉耐药。

②体内代谢：口服后吸收迅速而完全，2h血中浓度可达高峰，半衰期4h，有效浓度可维持8～12h，在胆汁中浓度很高，可达血中浓度的5～20倍，本药进入肠中后，部分重行吸收，再从胆汁排出，开成肝肠循环，最后由粪便和尿中排出，进食后服RFP可减少或延缓药物的吸收，故宜在空腹时顿服，如同时服PAS，巴比妥类药物，亦可降低RFP的血浓度，本药可通过胎盘影响胎儿，故妊娠妇女不宜使用。

③不良反应：多发生在用药后1～3月内，常见的不良反应为肝损害，多表现为一过性的转氨酶升高，同时伴有恶心，呕吐，厌食，腹胀或腹泻等胃肠道反应，一般在数周后可渐消失，必须停药者只占少数，老年人，肝病患者，嗜酒者用药时，应严密观察其肝功能变化，与INH，PZA并用可加重肝损害，其他不良反应如皮疹，发热，气促，休克等过敏反应并不多见，本药在高剂量，间歇使用时，血液中可产生利福平抗体，因而产生的免疫反应和不良反应较多见，除上述的胃肠道与皮肤反应，还有“流感综合征”，患者有头痛，嗜睡，乏力，低热等感冒样症状，一般剂量愈大，间歇时间愈长，机体产生抗体愈多，发生的不良反应也愈严重。

④用法，剂量：每天剂量450mg(体重在50kg以下)～600mg(体重在50kg以上)，早饭前1h顿服，间歇使用剂量600～900mg，每周2～3次。

(4)利福定(RFD)：是利福霉素的衍生物，我国1976年研制成功，试管内制菌作用较RFP强10倍，对小白鼠的半数致死量仅为RFP的1/3，成人口服150～200mg/d，与RFP有交叉耐药，不良反应很少发生。

(5)吡嗪酰胺(PZA)：

①制菌作用：最低抑菌浓度为12.5µg/ml，在体内抗菌作用比在试管内作用强，本药在酸性环境中的抗菌作用较好，在中性和碱性环境中失去活性而无作用，并且，本药在细胞内抑制结核菌的浓度比在细胞外低10倍，对在巨噬细胞内处于静止状态的结核菌有杀菌效果，因本药对细胞外及在中性或碱性环境中的细菌无效，故也是“半杀菌药”，本药单一服药时，极易产生耐药菌，与其他抗结核药无交叉耐药，临床上吡嗪酰胺与异烟肼或链霉素合用时具有较好的疗效，可能是本品加强了后两者抑菌作用的结果，该药极易产生耐药性，一般只用于短程治疗。

②体内代谢：服药2h后，血中药物浓度可达高峰，脑脊液中浓度可和血浓度相近，主要由尿中排出。

③不良反应：主要的不良反应为肝损害，有转氨酶升高及胃肠道反应等，有时发生关节痛，是由于本药可引起尿酸排出减少，引起高尿酸血症所致，过敏反应有发热，皮疹，日光过敏性皮炎等。

④用法，剂量：25～30mg/(kg•d)，一般为1.5～2g/d，间歇使用2～3g/d，顿服或分2～3次服。

(6)乙胺丁醇(EMB)：

①制菌作用：最低抑菌浓度为1～5µg/ml，与其他抗结核药物无交叉耐药，对已耐INH，SM的细菌仍有抑制作用，其作用机制是抑制细菌核糖核酸的合成。

②体内代谢：口服吸收良好，2～4h血中药物浓度达高峰，自尿和粪中排出，肾功能不良时，可引起蓄积中毒。

③不良反应：很少见，大剂量服用可引起球后视神经炎而致视力减退，影像模糊，中心暗区及红绿色盲等，通常在停药后，视力可恢复。

④用法，剂量：15～25mg/(kg•d)，一般在开始时25mg/(kg•d)，可与INH，RFP，同时1次顿服。

(7)对氨柳酸钠(PAS)：

①制菌作用：最低抑菌浓度为1～10µg/ml，由于其制菌力较差，一般只作为辅助药物，通常与INH与SM合用，既可增强药物的杀菌作用，又可延缓耐药菌的产生，其作用机制可能是干扰了结核菌的代谢过程。

②体内代谢：口服吸收快，1～2h在血液中浓度可达高峰，分布迅速，但不易进入脑脊液中，在肝内发生乙酰化代谢，与INH合用时，可发生乙酰化竞争，使INH乙酰化减少，而增加了游离INH的浓度，从而加强后者的疗效，本品主要经尿中排出。

③不良反应：主要为胃肠道刺激症状，患者常因不能耐受而停药，饭后服或同时用碱性药，可减少胃肠道反应，过敏反应如皮疹，发热，白细胞减少，剥脱性皮炎，多在治疗后3～5周发生，对本药过敏者常可诱发对INH，SM也发生过敏反应，临床处理中应予注意，本药尚可引起肝损害，甲状腺肿大，但均不多见。

④用法，剂量：常用剂量为8～12g/d，分次口服，本药针剂可溶于5%葡萄糖液500ml中作静滴，有利于病变的吸收和全身症状的改善，但必须注意本药的新鲜配制和避光，严格无菌操作，剂量从4～6g开始，渐增到12g，每天或隔天1次。

(8)氨硫脲(TBl)：

①制菌作用：最低抑菌浓度为1µg/ml，半衰期48h，其作用机制尚未明确，临床疗效与对氨柳酸钠相近，由于本药生产容易，价格低廉，可取代PAS，单一服本药极易产生耐药菌，与乙(丙)硫异烟胺有单向交叉耐药性，即耐本药者对乙(丙)硫异烟胺仍敏感，而对后者耐药者则对本药不再敏感。

②体内代谢：口服后吸收较慢，4h血中浓度才达高峰，从肾脏排出也较缓慢，说明在体内有蓄积作用。

③不良反应：出现较多严重，常见有胃肠道反应，如恶心，呕吐，厌食等;对肝脏，造血系统均有损害，严重的可有肝功损害，黄疸，粒细胞减少，贫血等，过敏反应有皮疹，发热，剥脱性皮炎，不良反应的发生频率与用药剂量有明显关系，故临床应用时要定期复查血，尿常规及肝肾功能。

④用法，剂量：每天口服剂量100～500mg，开始小量，渐增至足量。

(9)乙(丙)硫因胺(1314Th，1321Th)：

①制菌作用：两药的抗结核作用相同，其中1321Th的不良反应少，易耐受，最低抑菌浓度为0.6～2.5µg/ml，两药相互可交叉耐药，对已耐INH，SM，PAS的结核菌本药仍有抑制作用，其作用机制均为抑制结核菌的蛋白质合成。

②体内代谢：服后吸收良好，3h血浓度达高峰，易渗透入胸，腹腔及脑脊液中，经肾脏排出。

③不良反应：常见的有胃肠道反应及肝损害，与INH，RFP并用时，应严格掌握用药剂量，少见的不良反应有口腔炎，头痛，痤疮及精神症状等。

④用法，剂量：0.5～1.0g/d，一般不超过0.6g/d，分2～3次服，较易耐受。

(10)卡那霉素(KM)：

①制菌作用：最低抑菌浓度为2.5～l0µg/ml，抗结核作用仅为SM的一半，其作用机制与SM同，可阻止结核菌蛋白质合成。

②体内代谢：口服不吸收，肌内注射后吸收快，1～2h达血浓度高峰，可分布于各组织，但不能渗入正常的血脑屏障，从尿中排出。

③不良反应：同SM的不良反应，发生频率更高，以往使用过SM者再用本药，更易发生听神经损害。

④用法，剂量：常规剂量为lg/d，肌内注射，高龄或肾功能不良者慎用，在静滴或胸，腹腔注入时，由于吸收快可引起呼吸暂停，故应注意缓注。

(11)卷曲霉菌(CPM)：

①制菌作用：最低抑菌浓度为1～8µg/ml，抗结核菌的作用为SM，EMB的一半，为INH的1/10，与1314Th相近，与SM无交叉耐药，与KM，VM有交叉耐药，其作用机制亦为阻止结核菌蛋白质合成。

②机体代谢：口服不吸收，肌内注射后吸收快，2h血中浓度达高峰，可分布于各组织，经肾脏排出，肾功能不全时，药物在血中含量较高，说明有蓄积作用。

③不良反应：与SM不良反应相似，并可有肝损害，嗜酸粒细胞增多也常见，曾有报告出现低钾血症和碱中毒，注射局部疼痛较重。

④用法，剂量：口服吸收不好，必须深部肌内注射，每天剂量1g。

(12)其他：如紫霉素(VM)制菌作用弱，不良反应与SM同，日用量为1g，肌内注射，由于价高而效果差已不使用，又如环丝氨酸(CS)，制菌作用弱，不良反应较重，且可引起精神紊乱，郁抑症等不良反应，现也已很少应用。

用药的选择，一般以第一线药物(链霉素，异烟肼，对氨柳酸钠)为首选，用于初治病例，为延缓或防止耐药性的产生，目前强调两药联合治疗，对肠结核病情严重者，或伴有严重的肠外结核患者宜3药联合应用，其中对氨柳酸钠可作静脉滴注，抗结核药物合理化疗的原则，目前应用的是“早期联合，全程，规律，适量”5项原则。

近年来，在抗结核间歇治疗方面进行了大量研究，认为其优点在于效果好，毒性少，费用低，一般主张每周2次的间歇给药，效果良好，药物选择仍以联合治疗为原则，用药剂量比连续给药的单日剂量酌增加1倍，但链霉素，对氨柳酸钠，卡那霉素及乙硫异烟胺因其毒性反应较大，仍维持原单日量，也有主张先用每天连续疗法，1/2～1月后继以间歇疗法，可提高治疗效果。

3.对症治疗：腹痛可用颠茄，阿托品或其他抗胆碱能药物，摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐，保持水，电解质与酸碱平衡，对不完全性肠梗阻的患者，除按上述对症治疗外，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。

4.手术：适应手术只限于并发症的治疗，包括以下各种情况：

(1)结核溃疡发生穿孔。

(2)限局性穿孔伴有脓肿形成或瘘管形成。

(3)瘢痕引起肠狭窄或肠系膜缩短，造成肠扭曲。

(4)局部的增殖型结核引起部分肠梗阻。

(5)肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者，手术前及手术后均需进行抗结核药物治疗。

(二)预后

在抗结核药出现之前，肠结核预后差，死亡率高，抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对黏膜结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著，本病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在渗出阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好，合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。