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妊娠高血压疾病病因

易感人群:女性

就诊科室:

症状表现:无传染性

传播方式:

血管痉挛(35%):

子宫胎盘缺血多胎妊娠,羊水过多,初产妇,子宫膨大过度,腹壁紧张等,都会使宫腔压力增大,子宫胎盘血流量减少或减慢,引起缺血缺氧,血管痉挛而致血压升高。也有人认为,胎盘或蜕膜组织缺血缺氧后,可产生一种加压物质,引起血管痉挛,使血压升高。

前列腺素缺乏(30%):

前列腺素类物质能使血管扩张,一般体内加压物质和降压物质处于平衡状态,使血压维持在一定水平。血管扩张物质前列腺素减少了,血管壁对加压物质的反应性增高,于是血压升高。

免疫与遗传(15%):

临床上经产妇妊高征较少见。妊高征之女患妊高征者较多。有人认为与孕妇隐性基因或隐性免疫反应基因有关。

发病机制

1.发病机制

(1)免疫学说(immunological theory):妊娠是成功的伴同种移植,妊娠维持有赖于母儿间的免疫平衡,一旦免疫平衡失调,即可引起免疫排斥反应而导致先兆子痫。

①先兆子痫与人类白细胞抗原(HLA)的相关性:有研究发现先兆子痫患者的HLA-DR4抗原频率,母胎HLA-DR4抗原共享率均较正常妊娠者增加,致母体对HLA-D区抗原的免疫反应——即封闭抗体,一种IgG亚类HLA抗体的作用遭破坏,免疫平衡失调,最终导致先兆子痫。

②先兆子痫时细胞免疫的变化:妊娠时Th减少而Ts明显增高,使Th/Ts比值下降以维持正常母-胎免疫关系和保护胎儿免受排斥,重度先兆子痫患者TS减少接近非孕妇水平,同时功能降低,而Th/Ts比值上升,说明先兆子痫时母胎免疫失衡防护反应减弱。

③先兆子痫时免疫复合物(immume complex,IC)变化:先兆子痫时子宫静脉中滋养细胞大量进入母循环,与母抗体形成IC明显增多,并在患者肾脏与胎盘处沉积,IC使胎盘附着处血管受损,致胎盘血流障碍,IC沉积在肾小球基底膜,使其通透性增加,大量蛋白漏出,IC沉积于全身各脏器血管内,激活凝血与纤溶系统而致DIC。

(2)胎盘缺血学说(ischemia of the placenta):正常妊娠时,固定绒毛滋养细胞沿螺旋动脉逆行浸润,逐渐取代血管内皮细胞,并使血管平滑肌弹性层为纤维样物质取代,使血管腔扩大,血流增加,以更好营养胎儿,这一过程称血管重塑(remould of vascular),入侵深度可达子宫肌层的内1/3,先兆子痫时,滋养细胞入侵仅达蜕膜血管,少数血管不发生重塑,这现象称胎盘浅着床(superficial implantation of placenta),导致早期滋养细胞缺氧,影响胎儿发育。

(3)血管调节物质的异常(abnormality of the vasoactive compounds):血浆中有调节血管的调节因子,如血管收缩因子有血管内皮素(endothelin,ET)与血栓素(thromboxane A2,TXA2),共同调节血管收缩,血管舒张因子有一氧化氮(nitric oxide,NO),有前列环素(prostaglandin,PGI2),心钠素(atrial natriuretic peptide,ANP)等,随正常妊娠进展,PGI2与TXA2,维生素E(有抗过氧化物活性)与脂质过氧化物,ET与ANP的比值随之升高,在先兆子痫时,上述比值反而下降,增加的TXA2,过氧化物,ET等加重血管内皮的破坏,诱发血小板凝聚,并对血管收缩因子敏感,血管进一步收缩,血管内皮进一步破坏,导致凝血与纤溶失调,故重度先兆子痫患者多有DIC的亚临床或临床表现。

(4)遗传学说(genetic predisposition):从临床观察可知有先兆子痫家族史的孕妇,其先兆子痫的发生率明显高于无家族史的孕妇,在遗传方式上,目前多认为先兆子痫属单基因隐性遗传,单基因可来自母亲,胎儿,也可由两基因共同作用;但多因素遗传也不能除外。

(5)营养缺乏学说:近年来认为钙缺乏可能与先兆子痫发病有关,妊娠期每天补充2g钙,先兆子痫发病率可从18%下降至4%,其作用可能是补充调节了先兆子痫时肾对钙的吸收障碍,但也有学者观察到即使对轻度先兆子痫补钙2g/d后,仍不能阻止其发展为重度先兆子痫。

2.病理生理 先兆子痫的基本病变是全身小动脉痉挛,导致全身脏器血流不畅,微循环供血不足,组织器官因缺血缺氧而受损,严重时导致各脏器坏死,功能障碍。

(1)胎盘:先兆子痫时胎盘本身无变化,但子宫肌层和蜕膜部位的螺旋小动脉痉挛,粗细不均,管腔变细,呈急性粥样硬化,管径减小导致绒毛间隙血窦缺血,胎盘血窦量明显减少,从而影响胎儿生长发育,临床表现为胎盘功能减退和胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR),若出现螺旋动脉栓塞,蜕膜坏死和胎盘后出血,可导致胎盘早剥和早产,若胎盘多处因缺血出现梗死,则可造成死胎。

(2)脑:脑小动脉痉挛,脑组织缺血,水肿可致脑水肿,严重时形成脑疝,在MAP≥140mmHg时,脑血管自身调节功能丧失,脑微血管内血栓形成,可致限局性或弥漫性脑梗死,当血管破裂时,可有脑出血,因子痫死亡者尸解中半数有脑水肿及脑疝。

(3)心脏:因小血管痉挛,外周阻力增加,心脏后负荷增加,心率加快,有效循环减少,血浓缩和血黏稠度增加,亦增加心肌负担,冠状动脉痉挛,心肌缺血缺氧,可出现间质水肿和点状出血坏死,重度先兆子痫易发生急性肺水肿与心衰。

(4)肾脏:肾小动脉痉挛,使肾血流量减少,肾缺血缺氧产生大量肾素,致AngⅡ增多,血压进一步升高,肾缺氧还使肾小球肿胀,滤过功能减退,体内代谢废物如尿素氮和尿酸排出减少,而在体内蓄积,缺氧还使肾小球通透性增加,而肾小管回吸收功能降低,致血中蛋白漏出形成蛋白尿,尿中蛋白量和病情成正比,肾缺氧重者可出现急性肾皮质坏死,表现为急性肾功能衰竭。

(5)肝脏:肝小动脉痉挛,组织缺血缺氧,肝细胞损害,可出现血清谷丙转氨酶升高,重者发生黄疸,尸解发现肝门静脉周围有局限性出血乃至大片坏死,重度先兆子痫可发生肝被膜下出血和血肿形成,甚至破裂,导致腹腔内出血而死亡,肝损害与凝血障碍同时发生,即出现HELLP综合征(溶血,肝酶升高及血小板减少),将严重危及母儿生命。

(6)凝血机制异常:正常妊娠末期血液处于高凝状态,重度先兆子痫时,由于严重血管痉挛致使各脏器缺血缺氧,血管内皮细胞和血管内红细胞破坏,不仅PGI2合成下降,大量凝血物质进入血液循环,消耗母体的凝血因子和血小板,胎盘缺血,释放大量凝血物质以及血液浓缩,高脂血症等均影响加重了DIC。

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