特发性室性心动过速检查

主要依据心电图检查。

1.特发性室性心动过速的典型心电图特点

(1)LBBB型特发性室性心动过速：本型占特发性室性心动过速的70%，分为以下两型。

①LBBB型非持续性特发性室性心动过速的心电图特点：

A.反复发作短阵的单形性室性心动过速：每次发作系连续3个或3个以上的室性期前收缩，大多持续在30s内而自行终止，一般为连续3～20个室性期前收缩，故为非持续性室性心动过速。

B.室性心动过速的QRS波形状呈LBBB型：室性心动过速的第1个QRS图形与其后的QRS图形相同，QRS波时限>0.12s，但增宽的程度较小，以0.13～0.14s最多见，多在0.16s以内。

C.额面心电轴大多呈右偏，个别呈正常。

D.大多数患者发作时的心室率为110～160次/min，常无温醒现象，心室率大部分是规则而匀齐的，少数可不规则，有时在室性心动过速终止前其周长先有逐渐缩短。

E.发作与心率有关：当窦性心律快时很容易发作，运动可诱发，程序期前刺激诱发率低，静脉滴注异丙肾上腺素可诱发或便于程序期前刺激诱发。

F.大致判断右心室起源点：Ⅱ，Ⅲ，aVF导联如以R波为主者，起源于右心室流出道或游离壁，Ⅱ，Ⅲ，aVF导联以S波为主者起源于右心室流入道或心尖部。

G.发作间歇期常为窦性心律：也常有单个或成对室性期前收缩伴发，室性期前收缩与室性心动过速的QRS波形态完全一样。

H.信号平均心电图正常。

②LBBB型持续性特发性室性心动过速：

A.室性心动过速发作的次数并不频繁：每年发作5～40次，但每次发作持续时间长，为30s至数小时，多为0.5～24h。

B.室性心动过速发作时QRS波呈LBBB图形：QRS波时限增宽的程度较小，为0.12～0.16s(图2)，除aVR导联外只有aVL导联呈QS图形。

C.额面心电轴大多呈右偏 90°左右，或称之为下垂电轴，不会左偏。

D.心室率为130～250次/min，平均为180次/min，节律不太规则。

E.程序期前刺激对部分患者可终止或诱发LBBB型持续性特发性室性心动过速，有时仍需在异丙肾上腺素静脉滴注下进行，较易于成功。

F.大致判断右心室起源点：同非持续性特点。

G.发作间歇期心电图正常：可见同形室性期前收缩。

H.信号平均心电图正常。

LBBB型特发性室性心动过速的两个类型之间的关系：多数仅表现其中一种类型，少数患者可先为非持续性反复发作，然后又演变为持续性：另外一些患者先表现为持续性室性心动过速，然后自然停止发作，在两次发作之间又呈非持续性，然后经一长短不等的时间后不再发生室性心动过速，心律变为窦性。

(2)RBBB型持续性特发性室性心动过速：本型占特发性室性心动过速的30%，比LBBB型的发生率要低得多，绝大多数呈持续性，个别呈非持续性，其心电图特点如下：

①室性心动过速发作持续时间长：均在30s至数小时或数小时以上。

②自发的或诱发心房，心室程序刺激的RBBB型特发性室性心动过速都是持续性单形性室性心动过速，QRS波均呈RBBB型(图3)，QRS>0.12s。

③室性心动过速频率较快：为120～250次/min，平均为180次/min 。

④发作间歇期少见同型室性期前收缩。

⑤QRS波额面的心电轴85%呈左偏：约15%呈极度右偏，起源点大多位于左心室间隔左后分支处，少数位于左前分支处，另有起源于左心室游离壁，可伴电轴右偏，较少见，有部分起源于左心室流出道等。

⑥aVL导联呈现R或RS图形。

2.特发性室性心动过速的特殊类型

(1)分支性室性心动过速：多见于青少年，一般检查未发现有器质性心脏病依据，反复发作室性心动过速，但发作时对血流动力学影响小，不恶化为心室颤动，可无特殊严重症状，既往常易误诊为室上性心动过速，由于维拉帕米治疗有明显效果，故认为其发生机制多为触发活动，与后除极有关，近年来电生理研究支持折返机制，心电图特点：

①室性心动过速发作时：QRS波的时限常≤0.12s，很少达到或超过0.14s。

②QRS波多呈右束支传导阻滞伴左前分支或左后分支传导阻滞图形：起源点多位于左心室中下间隔部位，少数患者QRS波呈左束支传导阻滞伴有电轴左偏或右偏图形，起源点多位于右心室流出道或右束支高位。

③心室率很少超过180次/min：室性心动过速终止后，心电图恢复正常，部分患者心电图可出现ST段下降和T波倒置，此即电张力调整机制所致。

(2)儿茶酚胺敏感性室性心动过速(catecholamine sensitive VT)：本型室性心动过速的发作与交感神经兴奋，肾上腺素分泌增多有关，运动和应激状态可诱发室性心动过速的发作，50%～70%的患者可通过运动试验诱发室性心动过速，静脉滴注异丙肾上腺素诱发室性心动过速发作是最可靠的诊断方法，程序期前刺激一般不能诱发或终止发作。

(3)特发性室性心动过速伴电张力调整性T波改变：心电图特点：当特发性室性心动过速，分支型室性心动过速发作过后恢复窦性心律时，心电图与心动过速发作前对比，相同导联T波转为倒置(即T波在Ⅱ，Ⅲ，avF，V3～V6导联倒置，振幅可深达0.1～1.0mV)，称为电张调整性T波改变(也可伴有ST段下移)，此系一过性改变，多在数天或十余天内恢复，发生机制尚不清楚，有人认为室性心动过速时心肌受累，心肌纤维拉长，即便停止室性心动过速，心肌复极也不正常，可导致T波改变。

(4)特发性室性心动过速伴传出阻滞：在少数情况下，室性心动过速时，室性异位起搏点周围发生传出阻滞，多为二度，呈2∶1，3∶2传出阻滞，导致R-R间期不等。

(5)特发性室性心动过速伴室房传导阻滞。