人免疫缺陷病毒感染性肾损害病因

(一)发病原因

1983年法国Montanier从患者分离出的病原体，命名为LAV，美国Gallo于1983年发现而于1984年报告的AIDS病原体命名为HTIV-Ⅲ，研究证明这两种病毒是同一种病毒，至1986年国际艾滋病病毒命名委员会建议命名为人免疫缺陷病毒(humanimmuno deficiency virus;HIV)统一了病原体的命名。

HIV为RNA反转录病毒，多为圆形或椭圆形，具有9213个核苷酸结构和9749个碱基对，HIV抗原性较强，侵入人体后可迅速占有游离免疫球蛋白，感染后可刺激机体产生抗体，分为抗病毒抗体和中和抗体两种，个体的血清抗体效价差异很大，严重的AIDS病例效价反较轻症病例为低，在疾病初期，病毒可引起淋巴细胞增殖，以后辅助T淋巴细胞(CD4细胞)被杀死，失去辅助B细胞的功能，使抗体产生功能减弱，故HIV对CD4细胞的破坏是AIDS致病的中心环节。

(二)发病机制

HIV是一种嗜T淋巴细胞病毒，感染后选择性攻击CD4细胞，HIV侵入CD4淋巴细胞后病毒与组织膜上HIV受体结合而进入胞内，并脱去包膜，在胞内，病毒RNA反转录成DNA，然后整合至宿主细胞染色体上，当受感染细胞被激活时，此整合的前病毒DNA即转录RNA，合成蛋白质，最后组成完整的HIV颗粒，以芽生形式从细胞表面释入血循环，再感染新的CD4细胞，致使患者CD4细胞大量破坏导致免疫缺陷，同时，失去对B淋巴细胞的辅助作用引起体液免疫紊乱，失去正常免疫功能，CD4细胞的减少可引起相对的CD4/CD8(抑制T淋巴细胞)的倒置。

AIDS由于细胞免疫功能的抑制，易发生各种感染，特别是条件性致病感染;由于丧失免疫监视功能和自我稳定功能，常并发恶性肿瘤，两者都是导致死亡的主要原因。

有关HIVAN的发病机制尚未阐明，大多数学者认为系HIV直接对肾脏的侵犯，使整个肾实质细胞受累，造成多种肾脏病理形态改变，Cohen等用HIV核酸和p24抗原探针发现能与HIV血清阳性伴局灶节段硬化和小管间质病变患者的肾小球和小管上皮结合，晚近用DNA原位杂交技术证实HIVAN患者的肾活检和尸检标本中的肾小管和肾小球上皮细胞有HIV基因组存在，故强烈提示HIVAN的病毒侵犯学说，其机制还包括免疫性损伤，感染，肿瘤，药物毒性，长期静脉注射毒品，以及肾脏血流动力学改变都可能是造成HIVAN的直接和(或)间接原因。

病菌感染（37%）：

AIDS患者最常见的条件性致病感染为卡氏肺囊虫肺炎，巨细胞病毒(CMV)，鸟型分枝杆菌感染，口腔或食管的白色念珠菌感染，以及疱疹病毒，新隐球菌脑膜炎，弓浆虫病，贾第鞭毛虫感染等，根据文献报道在免疫复合物肾病中常可检出CMV，证明CMV感染也可引起肾炎，可伴严重的肾小管间质病变，有人发现CMV可借肾移植扩散，体外培养显示CMV可感染肾小球系膜细胞并加以复制，也有在肾小球中发现HBsAg和HBeAg的报道。

毒品（25%）：

静脉注射二醋吗啡引起肾病早已见文献报道，且AIDS患者约50%有毒品成瘾史，加上HIVAN与HAN的病理形态改变十分相似，常难以区别比较这两种肾病病理改变，HIVAN早期即有肾小球损害如肾小球节段硬化，毛细血管塌陷和球囊间歇扩张，且小管病变严重，包括微囊扩张，含血浆蛋白管型，在超微结构上有细胞浆的包涵体和核的改变，以及典型的管状网状结构，Chander认为HAN不存在管状网状结构。

此外，HIVAN肾脏大小不论是早期或晚期均较正常增大，而HAN晚期肾脏明显缩小;进行至终末期肾衰的时间前者大都为3～4月，后者为2～4年;且前者一般不出现高血压，后者常有高血压;两者预后也有明显差异，HIVAN病程短且病死率高，而HAN病情相对稳定，经透析治疗可延长生命。

肿瘤（13%）：

Pardo等在36例AIDS患者尸检中，发现17例有肾小球病理改变，其中10例有Kaposi肉瘤，Bennett等在170例AIDS患者尸检中，发现25例有FSGS的病理改变，其中2例伴有Kaposi肉瘤，此外还发现有淋巴瘤和肾细胞癌的病例。

1.肾毒性药物 肾毒性药物可造成AIDS患者的肾损害，因此对AIDS患者使用肾毒性药物，特别是氨基糖苷类抗生素，两性霉素B，环胞素，以及化疗药物时应慎重，肾毒性药物除了对肾脏直接毒性作用外，还可引起变态反应性间质性肾炎。

2.血流动力学改变 体液的丢失或分布异常，败血症，休克等均可引起AIDS患者的肾脏损害，因此对易引起血容量改变的病因应予以重视。

3.免疫功能异常 AIDS患者免疫功能异常，业已证明，肾病综合征发病可能与T淋巴细胞功能有关，淋巴细胞产生的淋巴毒素，可增加血管通透性，且对肾小球基膜有直接毒性作用;有关体液免疫在HIVAN中的作用，有人认为与免疫复合物相关的发病机制无关，但在少数病例中常可在肾小球毛细血管或系膜内检出颗粒状免疫球蛋白和补体的沉积。

在以上各致病因素中，有些比较明确，如肾毒性作用，但有些因素是复合起作用，鉴于AIDS是一种多因素影响的疾病，因此对肾脏的损害也必然由多种因素引起