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肾淀粉样变性检查
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肾淀粉样变性检查

易感人群:无特定人群

就诊科室:内科,肾内科,其他科室,血液科

症状表现:伴高血压,猝死

传播方式:无传染性

1.尿液检查:可见尿蛋白,尿中出现M蛋白的患者同时出现大量蛋白尿,而尿检查发现单克隆异常蛋白的阳性率可到86%,偶见镜下血尿,尿沉渣有颗粒或脂肪管型。

2.血液生化检查:可见纤维蛋白原减少,纤溶亢进及凝血因子缺乏,外周血发现Howell-Jolly小体,提示脾脏受累,重者可见肝功异常,出现黄疸少见。

3.约2/3患者的血清电泳或免疫电泳可发现单克隆的异常蛋白,免疫电泳和免疫固定有时用来测定血或尿中的微量蛋白,免疫球蛋白浓度测定有助于多发性骨髓瘤的分型诊断,患者尿中有本-周蛋白,能与κ链和λ链的抗血清起反应,而不能与任何一种免疫球蛋白的重链起反应。

4.测定血中SAA蛋白水平,AA蛋白由其前身SAA蛋白演变而来,血中SAA浓度升高提示为AA蛋白所致继发性淀粉样变性,在类风湿关节炎,溃疡性结肠炎,结核,肿瘤,及慢性感染急性期时,SAA均升高且同时伴C-反应蛋白升高,故SAA高低可用以区别感染是否活动期,SAA>0.2μg/ml见于活动炎症,感染控制后SAA水平降低,长程透析患者有骨病表现时,血中β2-M异常升高可助淀粉样变性的骨病诊断。

5.病理学检查:病理学检查是确诊的最可靠方法,内脏穿刺活检使生前诊断率大为提高,蛋白尿明显者,肾脏活检阳性率接近为100%,肾活检后易出血,但不如肝活检出血严重,故目前认为肾活检较肝活检更为可取,已成为诊断肾淀粉样变性病的主要手段,肝活检阳性率低,仅为50%,有导致大出血的危险,应慎重,骨髓活检的阳性率约为50%,直肠黏膜活检取材要深,应包括黏膜的固有层,阳性率为73%,在AL,或AA型淀粉样变性病,抽吸的腹壁脂肪亦可见淀粉样蛋白沉积,诊断阳性率为70%~80%,其他可能的组织检查部位有牙龈,皮肤(低敏感性),胃黏膜和小肠,通过内镜下刷擦细胞学和活检,可提高胃检查的阳性率,腕管放松后切除的滑膜组织肯定是阳性的,但通常这些组织不作诊断评价。

活检标本经5%高锰酸钾处理后再进行刚果红染色,AA蛋白对高锰酸钾敏感,与刚果红之亲和力小,着色试验为阴性,而AL蛋白与刚果红之亲和力大,着色试验为阳性,故可用此法鉴别病变系由AA蛋白或AL蛋白所致,故有助于区分原发性与继发性淀粉样变性。

骨活检是早期诊断Aβ2-M沉积于骨的最好方法,高锰酸钾-刚果红染色为阳性,而在AA或AF淀粉样蛋白则染色阴性有助于鉴别诊断,电镜下如见到排列弯曲不规则,直径为8~10nm的淀粉样纤维则可确诊。

(1)光学显微镜检查:原发性与继发性淀粉样变性病的肾脏组织学表现是相似的,早期肾小球的变化不明显,只根据特殊的染色作出正确诊断,在肾小球膜,外周毛细血管壁和血管的沉积物,用刚果红染色呈砖红色,在偏光显微镜下为苹果绿色双析光现象,苏木精-紫罗兰染色呈变色现象,硫黄素-T染色在紫外线下可见荧光,在直肠,叶间血管,小动脉,集合管和细胞间质,应用厚片可观察到相近的淀粉样沉积物,细胞间质的沉积物可能与小管功能不全有关,如肾性糖尿或损害小管重吸收HCO3-。

在HE染色片上,肾小球膜表现为一种凝固的嗜曙红的物质,随着病情的加重,肾小球变成少细胞和被淀粉样沉积物所代替,在此阶段,标准光学显微镜下,不易区分糖尿病肾小球硬化症,轻链沉积病和非特异性慢性肾小球肾炎,在一些患者,毛细血管壁明显增厚,银染色阳性呈钉状,为假特发性膜性肾病,在家族性Ostertaag变体病中,淀粉样沉积物周围有巨细胞,肾小管内有淀粉样管型。

(2)荧光免疫检查:其表现各异,但最常见的是在毛细血管内和肾小球膜发现对Ig,轻链和C3弱染色的无定形团块,Gallo等应用荧光免疫检查和抗Ig血清,抗轻链蛋白血清和抗AA蛋白血清进行鉴别AA和AL型,其他蛋白包括白蛋白及纤维蛋白原,也在沉积物中发现,荧光免疫检查的表现对诊断没有足够的特异性,而在原发性淀粉样变性病的沉积物中,可发现相应的轻链。

(3)电镜检查:超微结构的表现对淀粉样变的确诊有重大的价值,其特征的病变是见直径为8~10nm细纤维呈杂乱或成束排列,由于其缺乏周期性,因而很易与胶原纤维鉴别,其可出现在肾小球膜,上皮下或内皮下的基底膜内,轻微病变时,只有肾小球膜受累,随着病情的加重,淀粉样纤维沉积之处的毛细血管壁也受累,在内皮下偶尔有针刺状排列的沉积物,一组研究认为纤维状的淀粉样沉积物很可能是由AA型淀粉样变组成,颗粒状淀粉样沉积物很可能是由AL型组成。

6.刚果红试验:此法可用以间接区分淀粉样AA蛋白及AL蛋白,为简便易行的辅助诊断试验,淀粉样蛋白用5%高锰酸钾氧化后,再加 刚果红染色,因AL蛋白与刚果红亲和力大,故刚果红着色且不易褪色,但AA蛋白与刚果红亲和力差,故用刚果红染色则不易着色,注入一定量的刚果红后,正常人1h吸收率为10%,肾小球肾炎1h吸收率为20%,肾病时为40%,而肾淀粉样变者,20min吸收率为30%,如1h吸收率大于60%为阳性,对早期原发性淀粉样变性病的诊断意义不大,因早期受累脏器的淀粉样物质沉积少,对刚果红的吸收少,故常为阴性结果,此外,肝病血清白蛋白低时影响吸收率;大量蛋白尿者计算吸收率时应排除尿中吸收的刚果红的量,该方法可靠性较差,现已很少应用。

7.淀粉样蛋白的氨基酸序列分析:淀粉样蛋白的氨基酸组成及残基的排列顺序有助于鉴别AL蛋白和AA蛋白。

8.其他检查:

(1)X线腹部平片,超声波检查或静脉肾盂造影:如见肾影增大(特别是合并肾静脉血栓时)可助诊断,但肾影大小正常或晚期肾影缩小,亦不能排除诊断。

(2)肾静脉造影有助于诊断肾静脉血栓形成。

(3)放射性核素扫描:已应用来确定淀粉样变性,99mTc-dimercaptosuccinate(9mTc-DMSA)可被近端肾小管重吸收,当肾小管及肾间质受累时,近端小管重吸收功能减退,对99mTc-DMSA的摄取减少,但缺少分析的敏感性而不用,应用123I标记的血清淀粉样P物质来诊断AA和AL型淀粉样变,有很好的前景,有报道静脉内注射放射性β2-M来检测包含β2-M的淀粉样变。

(4)二维超声心动图在确定心脏的淀粉样变性有高的敏感性。

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