躯体感染伴发的精神障碍治疗

(一)治疗

1.躯体感染伴发的精神障碍总的治疗总则

(1)病因治疗：根据感染病原体的种类和感染的性质，给予相应的抗感染治疗，这是最根本的治疗，抗感染治疗要及时，药量要充分，在给各种抗生素治疗的同时，可给以中医中药治疗。

(2)对精神症状的对症治疗：感染好转后，精神症状也会随之好转，但为了及时控制兴奋，防止病人衰竭，可选用地西泮(安定)，苯巴比妥，氟哌啶醇，奋乃静或氯丙嗪和异丙嗪肌内注射，年老体弱者或儿童，应用以上药物时应减量。

如病人有明显的幻觉妄想和较长时间的兴奋时，可进行抗精神病药物系统治疗，一般在1～2周或1～2个月左右见效，如必要时可做胰岛素低血糖治疗。

(3)支持疗法：由于感染时体力和精力的消耗，必须补充营养和水分，注意纠正酸碱平衡的失调及电解质紊乱，保持心血管系统的功能，并给以大量的B族维生素及维生素C，还可给以神经营养代谢药物，以促进大脑神经细胞功能的恢复，如谷氨酸，γ-氨酪酸，三磷腺苷(三磷酸腺苷)，辅酶A，细胞色素C或能量合剂，口服蜂皇精等，均可选择应用。

(4)护理：环境要安静，尽量减少外界各种不良刺激的影响，对幻觉妄想丰富，恐怖兴奋的病人，应专人护理，以免发生自伤，伤人等意外事故。

2.各类感染疾病所致障碍治疗

(1)肺炎所致精神障碍治疗：

①控制感染。

②对兴奋躁动者可给予小剂量抗精神病药物治疗，如奋乃静，利培酮等，对抑郁，焦虑症状可给予抗抑郁剂和抗焦虑剂治疗，如氟西汀，艾司唑仑等，应注意由于副醛由呼吸道排出，有刺激性，氯丙嗪可诱发和加重意识障碍，此二药应禁用。

(2)流行性感冒所致精神障碍治疗：

①抗病毒及抗感染治疗。

②躯体支持疗法，卧位休息，营养支持，补液及补充维生素等。

③重度抑郁患者可服用氟西汀20mg，1次/d，饭后服;失眠者可服用阿普唑仑(alprazolam)0.4～0.8mg，睡前服用。

(3)伤寒所致精神障碍治疗：

①针对伤寒的抗生素治疗等。

②对幻觉妄想等精神症状可服用抗精神病药物，如利培酮1～2mg，2次/d，或奋乃静2～4mg，2次/d，对类躁狂症状可选用苯二氮卓类药物如氯硝西泮(氯硝安定)等，注意用药剂量宜低，过度镇静可能会掩盖肠穿孔，肠出血等并发症的早期症状而贻误诊断和治疗。

(4)流行性出血热所致精神障碍治疗：

①病因治疗：根据感染病原体的种类和感染性质，给予相应的抗感染治疗，抗感染治疗要及时，药量要充分，可配合中药治疗。

②精神症状的治疗：对症治疗的目的，一是及早控制精神症状，特别是兴奋，躁动不安的病人，往往会出现自伤，伤人等危险行为。二是防止躯体功能失代偿的进一步加剧，防止病人出现严重衰竭，可选用地西泮(安定)10mg肌注，2次/d，能口服者可给予氯硝西泮(氯硝基安定)2mg ，2次/d，效果更佳，还可选用奋乃静或氯丙嗪等药物肌内注射，对年老体弱或儿童，在应用上述药物时应减量，对有明显幻觉妄想或有较长时间兴奋的病人，可进行抗精神病药物系统治疗，一般1～2周或1～2 个月左右见效，必要时可做胰岛素低血糖治疗。

③支持疗法：注意纠正酸碱平衡和水电解质紊乱，补充营养，维生素B族和维生素C，还可给予神经营养代谢药物，以促进脑神经细胞功能的恢复，如谷氨酸，γ-氨酪酸，三磷腺苷(三磷酸腺苷)，辅酶A，细胞色素C，或能量合剂。

④护理：环境要安静，尽量避免不良刺激，对幻觉，妄想丰富，恐惧，兴奋的病人要设专人护理，以免发生自伤，伤人等意外事故。

(5)狂犬病所致精神障碍治疗：

①将患者置于安静蔽光室内，尽量减少外界刺激。

②对焦虑及躁动不安者可给予苯二氮卓类药物，如肌注地西泮(安定)5～10mg，氯硝西泮1～2mg或苯巴比妥0.1～0.2g肌注。

(6)HIV所致精神障碍的治疗：

①抗病毒治疗：1985年发现了艾滋病毒，1987年美国食品与药物管理局(FDA)就批准了第1个治疗艾滋病的药物上市，这就是 齐多夫定(AZT)，此后十几年相继有数十种治疗艾滋病的药物面市，有数百种正在研究当中，速度之快，在人类药物开发史中也是罕见的，尽管1996年在温哥华举行的第十届国际艾滋病大会关于“艾滋病时代已经过去”的看法现在被认为是过于乐观，但如今不少专家都同意，有关艾滋病是不治之症的论断应该修正，艾滋病是一种“可以控制的慢性传染性疾病”，这一变化主要基于药物疗效的不断提高，目前治疗艾滋病的药物可分为3大类，前两类是核苷和非核苷反转录酶抑制剂，阻断HIV病毒的RNA向DNA的转换，从而防止病毒感染宿主细胞，这两类的代表药物有：齐多夫定 (AZT)，去羟肌苷(Videx)，二脱氧胞苷(Hivid)，司坦夫定(Zerit)，拉米夫定(Epivir)，阿波卡韦(abacavir)，地拉韦定(delavirdine)，奈韦拉平(Viramune)，依发韦恩茨(Sustiva)，阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)，阿波卡韦(abacavir)，后一类药物为蛋白酶抑制剂，可以阻止病毒的片段组装成完整的病毒，代表药物有：沙奎那韦(Invirase)，茚地那韦(crixivan)，利托那韦(Norvir)，奈非那韦(Viracept)，沙奎那韦(Fortovase)，一个值得指出的问题是，HIV毒株会产生突变，因而导致对药物的耐药性包括交叉耐药性，使药物的疗效逐渐降低，为此，美籍华裔科学家何大一(David Ho)首先倡导“鸡尾酒疗法”(Cocktail therapy)，又称“三联疗法”(Triple therapy)，即将不同药理作用的抗病毒药物联合使用，以提高药物疗效，减少耐药现象的发生，常用的药物联用如：茚地那韦/齐多夫定/去羟肌苷(Indinavir/AZT/ddI)，奈非那韦/司坦夫定/拉米夫定(Nelfinavir/d4T/3TC)等，近来有研究者大力推荐去羟肌苷/司坦夫定/羟基脲(ddI/d4T/hydroxyurea)(一种抗肿瘤药物)，齐多夫定/拉米夫定/阿波卡韦(AZT/3TC/abacavir)联合治疗方案为治疗的首选。

②艾滋病疫苗：目前全世界有上百家研究机构在致力艾滋病疫苗的开发，有数种疫苗已获准进入临床Ⅱ期试验，但专家普遍对艾滋病疫苗不抱乐观态度，认为几年之内还不能进入临床使用。

③免疫治疗：目前尚在研究阶段，目的是杀灭被HIV感染的淋巴细胞而不伤害机体健康细胞。

④对症治疗：主要指针对各种机会性感染的抗感染治疗和提高机体营养状况的辅助性治疗措施，如新近利用基因工程技术合成的人类生长激素可以显著地增加病人的体重，改善病人的一般状况;外用的抗卡波济氏肉瘤皮肤损害的药物可以有效缓解皮肤病变，这些药物的引入使艾滋病患者令人生畏的典型外貌获得了极大的改观。

⑤精神科治疗：对于合并的精神症状的处理，临床原则上并无特殊之处，对于一些严重影响病人生活质量和治疗依从性的临床症候群，精神药物治疗是必需的也是有效的，如Zisook等报道在治疗HIV阳性者中伴发的重症抑郁时，氟西汀的疗效要明显优于一般性的小组治疗，在抗抑郁治疗时，如果病人存在慢性腹泻外周神经病变，TCA类会优于SSRI，这是由于前者上述症状有益(Zisook S，1998)，在使用精神药物时，要特别留意的是药物的相互作用，艾滋病患者除了抗病毒药物之外，很可能因各类感染和其他伴随躯体疾患同时服用多种药物，一些对肝酶影响较大的精神药物应慎重使用，且药物应以低剂量为妥，如Singh等报道以利培酮治疗21例合并精神病性障碍的HIV感染者及艾滋病病人，平均每天有效治疗剂量为3.3mg，以躁狂状态反应最好(Singh AN，1997)，目前已有研究显示，高效，联合的抗病毒治疗对HIV伴随的痴呆有效，若艾滋病患者出现谵妄，应尽量减少外界刺激，由熟悉的人陪伴，氟哌啶醇给药途径多，心血管，肝肾副作用小，是常用药物，也可使用锥体外系副作用小的奥氮平，应避免安定类药物的使用，以免加重意识障碍。

⑥针对HIV阳性者及艾滋病患者的心理辅导，心理咨询，心理治疗在HIV/AIDS的治疗中，心理辅导，心理咨询和心理治疗有着非常重要的地位，有效的心理干预不仅能够改善病人的生活质量，而且可以提高病人的对抗病毒治疗的依从性，从而延长生存期，目前所采用的较成功的心理干预措施有以下几个特征：

A.阶段化：针对HIV感染者及艾滋病患者在疾病不同时期所面临的不同问题，采用相应的应对策略，方法，使病人获得最需要的帮助。包括：

a.危机干预：在患者初次获悉自己HIV状况时，针对患者出现的强烈的负性情绪反应采取的紧急处理，Harrison指出，成功的危机干预必须由有经验的包括多学科专家的小组实施，要对患者进行迅速的心理评估并制定相应的治疗方案，同时为病人下一步的躯体治疗，心理治疗做好安排，病人的抵触，尚未解决的心理冲突和伴发的躯体疾病会增加危机干预的难度。

b.知识辅导：由于HIV感染及艾滋病牵涉到了全身的各个系统，脏器，即使专科医生也难以对有关知识尽知其详，加上治疗的新信息层出不穷，病人常常会感到困惑，无能为力，因此Hannan等建议应建立相应的信息供给模式，以通俗易懂的方式向病人传授有关病毒复制，联合治疗，治疗依从性，交叉耐药，药物毒副作用等病人最关心的内容，目的是帮助病人做出治疗决策，以主动的身份参与到治疗过程中来。

c.丧失的应对：由于治疗手段的进步，HIV感染者及艾滋病患者的生存期大大延长，但这意味着病人可能有更多的机会面对生活中的种种丧失，如由于疾病或持续性的治疗使病人不得不放弃工作，放弃娱乐，家人或朋友的疏远，朋友或伴侣的死亡等等，Aldana Garcia提出在治疗指导思想上应以“更好地生活”替代以往的“平静的死亡”，通过性心理治疗，往事回忆，生活深层分析，生活重建，运动及放松疗法的方式，帮助病人面对现实，提高自尊心，改善生活质量。

B.个别化：构成HIV/AIDS受害者主体的是静脉吸毒者，男同性恋者，性混乱者，这其中少数民族(在美国是黑人，西班牙裔人)，青少年占相当大的比例，与其在总人口中的比例远不相称，近年来，妇女的比例也开始上升，这些群体有着自身的特点，如果不掌握这些特点，心理帮助往往事倍功半，如静脉注射毒品者一般有这样的心理特征：只看重眼前，不管未来;寻求刺激却不顾后果;行为受强烈的情绪支配等，这些心理特征会使病人继续高危行为并降低对治疗的依从性;男性同性恋者不但因本身的性倾向，而且作为艾滋病的易感人群受到社会的双重歧视，Nord认为男性同性恋者更多将自己的性身份与HIV状况联系起来，容易对社会产生普遍的不信任，泛化的愤怒，情绪的波动性也较大，此外，同性恋的伴侣关系较之异性恋脆弱，社会支持体系也较局限，这都是心理干预中必须面对的问题(Nord D，1997);非洲裔美国人(African Americans)占美国总人口13%，但却占HIV感染者的56%，艾滋病患者的36%，在15～44岁年龄组，艾滋病是死亡的头号原因，除外贫穷，政治上受歧视等原因外，长久以来形成的对以白人为主体的文明的不信任，也是美国黑人中HIV/AIDS高发的原因，如在HIV来源已经日渐清晰的今天，仍有相当数量的黑人相信HIV病毒是白人专门制造出来对付黑人的，由此可见，针对不同的对象，必须采取个别化(individualized)的心理干预措施，如Gore-Felton等发现，心理干预的效果是有性别差异的，男性HIV阳性者对以社会网络重建为主的小组治疗反应更好，而女性HIV阳性者在如何应对愤怒的训练项目中获益最多。

C.多样化：在疾病的不同阶段，针对不同的对象，可以采用多种的心理干预方法如对普遍问题的心理咨询，一般性的心理辅导，支持性心理治疗，小组心理治疗，人际间心理治疗(interpersonal psychotherapy)，认知.行为治疗，传统的动力性心理治疗等，选择心理干预手段时要考虑其目的，在HIV/AIDS人群中，同一群体(如黑人静脉吸毒者或女性性工作者)很可能会面临同样的心理和社会问题，将对象按性别，年龄，种族，性定向，是否使用成瘾物质等分成不同的小组，进行小组治疗，不失为一种节省，有效的方法，Kelly特别强调，针对HIV/AIDS的小组治疗，应着重于：解决与HIV/AIDS无关的伴行的心理问题，如何向他人公布自己的HIV血清阳性状况，改变与传播病毒有关的高危行为，舒缓丧失伴侣友人所带来的哀痛，减轻照料者的压力，建立社会支持网络，提高治疗的依从性，发展积极的作为一名HIV阳性者的自我认同(Kelly JA，1998)，Summers等证实，针对HIV阳性妇女的小组治疗，可以延长其生存期，对照研究还发现，简短的小组支持治疗可以有效地减轻HIV感染者因沮丧而产生的痛苦，近年来较为时兴的人际间心理治疗被认为可以在不同的年龄组中有效地改善心境障碍甚至一些非心境障碍如贪食症，药物依赖，人格障碍，躯体化障碍，社交恐惧症等，Markowitz等比较了不同的心理干预方式和抗抑郁剂(丙米嗪)对HIV感染者中抑郁症状的治疗效果，结果发现人际间心理治疗与抗抑郁剂的疗效相当，两者都明显优于支持性心理治疗和认知-行为治疗(Markowitz JC，1998)，针对HIV/AIDS的心理干预手段多种多样，关键的问题是要决定在什么情况下选用何种心理干预方式，其效果如何评价，这仍是需要进一步探讨的课题(Leiberich P，1997)。

(二)预后

总体讲躯体感染所致精神障碍大多数病例预后良好，但也有少数严重病例常伴随继发性脑炎，中毒性脑炎等，而且中枢神经系统的病变也较为严重，HIV的预后，从HIV感染到艾滋病症状出现，一般为6个月到5年或更长，确诊后在2～3年内死亡，最长也在5年内死亡。